鉴别细菌感染只知道 CRP 和 PCT？别忘了还有它！

感染性疾病是临床常见病、多发病，其病原体种类繁多、感染途径多样、症状和体征也存在个体差异，如果不能及时对其进行明确诊断和有效治疗，病情急速进展可导致多器官功能衰竭（MODS）甚至威胁生命。

目前临床常用的血清炎性标志物有 C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）和血清淀粉样蛋白 A（SAA）

血清淀粉样蛋白 A 的概述

血清淀粉样蛋白 A 是一种非特异急性期时相反应蛋白，在肝脏中由被激活的巨噬细胞和成纤维细胞合成。近些年，其作为炎性标志物的临床价值得到了广泛关注，在感染性疾病的早期诊断、疗效评估及预后评价等方面具有重要意义。

SAA 在机体炎症反应前后变化非常明显，其基因的转录水平在机体炎症反应阶段能够提升至本身的 200 倍，在机体受到感染时最快 4 小时就能明显升高，拥有较短的半衰期与较低的基础浓度，且 SAA 的体内清除机制为非肾脏依赖性。

人体内 SAA 基础水平在 1~4 mg/L，当机体有急性感染时，SAA 在体内浓度大幅上升，可达 1000 倍以上，当病原体清除或治疗后 SAA 能够迅速下降至正常水平 。SAA 广泛应用于感染性疾病辅助诊断、冠心病风险预测、肿瘤患者的疗效及预后动态观察、移植排斥反应观察、类风湿性关节炎病情改善观察方面。临床上一般 SAA 浓度 ＜ 10 mg/L 为正常 。

SAA 在感染性疾病中的临床应用

1. 病毒感染的早期诊断

SAA 作为急性时相反应蛋白，在多种病毒如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肠道病毒等感染急性期可显著升高至 10~100 mg/L，而 WBC、CRP、PCT 等指标一般无明显升高，因此检测 SAA 对于辅助诊断病毒性感染具有重要价值，一般来说动态观察 SAA 水平变化，12~24 h 复查，SAA 水平持续处在 10 mg/L 至 100 mg/L 水平，则高度提示病毒感染。

2. 细菌感染的早期诊断

SAA 指标比 CRP 在早期感染中更为灵敏，升高更早，恢复时下降更快，幅度更大。在感染早期、微弱的炎症刺激下 SAA 较 CRP 更为灵敏，可提供更好的鉴别。不同类型的细菌感染均能引起体内 SAA 水平上升。SAA 在细菌性感染急性期的水平显著高于病毒性感染急性期，SAA 持续高于 100 mg/L 对于细菌感染的急性期具有较高的诊断价值。

3. 细菌感染与病毒感染的鉴别诊断

联合检测 CRP 和 SAA 能更快速更准确的确定感染类型，为疾病的早期诊断和后续治疗提供有效的实验室依据。特别在小儿感染性疾病、新生儿败血症的早期诊断，在婴幼儿感染性疾病早期的细菌和病毒染鉴别方面有着比单项做更大的意义 。SAA 水平明显升高而 CRP 升高不明显，提示病毒感染急性期可能性大；而在细菌性感染急性期，CRP、SAA 均会出现明显的升高，且 SAA 升高的幅度要高于 CRP。

表 1 感染性疾病 SAA 检测结果的临床提示

表 1 中描述了感染性疾病诊断时 SAA 联合 CRP 在不同浓度可能对应的临床提示。SAA 联合 CRP 诊断感染性疾病，可提高诊断的特异性和灵敏性，但也应在结合临床其他证据的前提下，进行相应诊断 

4. SAA 对感染性疾病严重程度、预后和疗效的评估

SAA 是一个较为敏感的急性炎症指标，其升高幅度主要取决于感染的严重程度，可作为独立的因素对感染性疾病及炎症进行严重程度评估，大于 500 mg/L 则提示病情严重。在疾病预后评估方面，抗生素治疗 24 h 后下降 30% 提示治疗有效，且下降幅度越大提示预后愈好。

表 2  感染性疾病 SAA 检测结果的临床提示

表 2 中描述了感染性疾病诊断时 SAA 在不同浓度可能对应的临床提示。SAA 是非特异性的炎症标志物，应在结合临床其他证据的前提下，进行相应诊断 

5. 血清淀粉样蛋白 A 在新型冠状病毒感染诊疗中的应用

SAA 在新型冠状病毒感染（COVID-19）中早期辅助诊断、感染轻重分型、病程进展及转归评估等方面起到了很大作用。在新冠感染患者中血清 SAA 水平会有显著的升高，且随着病情越严重，SAA 升高幅度越大；当患者病情好转时，SAA 数值明显下降；当患者康复后，SAA 数值恢复正常。

SAA 与核酸和抗体检测配合使用，可在实验室指标分析判读上成为核酸和抗体结果的补充。组合检测可从感染因子、抗体和核酸三个不同层面对新冠病毒感染作出更全面诊断。

新型冠状病毒感染者在症状出现前 1~3 天就已具有传染性，而 SAA 在病毒感染后 5~6 h 内就可以迅速上升，因此在感染初期患者出现症状前，血清标本中 SAA 升高可提示临床有感染的可能，需多方面动态观察，包括了解既往病史。

即使核酸和抗体同时阴性也不能立刻排除密切接触者感染的可能性；感染后数天，体内逐渐产生抗体，抗体检测阳性，此时即使核酸检测再次阴性，如果动态检测 SAA 还在持续上升，应当再结合胸片检查，明确诊断。

但同时需要注意的是，SAA 是非特异性辅助诊断指标，其在 COVID-19 和其他急性感染诊断中的应用具有一定的局限性。由于 SAA 在其他慢性炎症介导疾病，如类风湿、肝炎、肿瘤时也都会升高，因此单次检测升高的 SAA 值，难以判断受检者是急性病毒感染还是由其他病因引起，必须要结合既往病史、持续动态检测以及抗体和核酸结果来全面判断 ^[6]。

6. SAA、CRP、PCT「三剑客」在新型冠状病毒感染诊疗中联合应用的重要价值

SAA、CRP 以及 PCT 均是在感染性疾病中常用的辅助诊断指标。在新冠感染诊疗过程中将这些指标联合组合使用，可以有效发挥它们的最大价值。

对于疑似新冠病毒感染患者筛查中，如果 SAA 明显升高、CRP 和 PCT 不升高，对新冠病毒感染具有提示作用，可结合其抗体和核酸检测结果明确诊断；如果患者 CRP 也同时升高，则提示患者有合并细菌感染的可能；如患者 PCT 同时升高，则提示有合并全身性严重细菌感染的可能，且病情严重和预后不良。SAA、CRP、PCT 持续的动态检测结果也有助于观察患者病程进展。当数值持续下降时表明治疗有效，患者病情好转。

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SAA 在非感染性疾病中的应用

1. 心脑血管事件发生风险预测因子

尽管不少的非特异性炎症标志物与心血管疾病有关，但 SAA 因具有更广泛的动态范围和更迅速的反应，被认为是反应疾病活动更好的指标。SAA 可作为心血管疾病的独立危险因素，且可根据其水平评估病情发展，这有利于心血管疾病的早期诊断、预防及治疗。有研究表明，SAA 持续升高会促进动脉粥样硬化形成，也可导致脆弱性动脉粥样硬化斑块不稳定性增加，其水平升高与心血管疾病风险增加有关 ^[7]，除此之外，hs-CRP 浓度的升高也可预测健康人群未来发生心血管事件危险性，两个指标全部升高则对预测发生心血管事件危险的意义更大 ^[8]。

2. 肿瘤严重程度与预后评估指标

目前，SAA 已被证实在多种恶性肿瘤中呈现高表达，如肝癌、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等 ^[9]。SAA 水平与肿瘤的活动期、恶性程度及转移有明显的相关性，因此，SAA 可作为一种非特异的肿瘤标志物用于肿瘤的辅助诊断、治疗检测和预后判断。因此 SAA 作为非特异性指标可作为肿瘤患者的疗效及预后动态观察的指标 ^[10]。

3. 移植排斥反应监测的首选指标

SAA 与器官移植术后急性排斥反应高度相关，SAA 是发生急性移植排斥反应时最早升高的标志物之一，且早于 CRP、血清肌酐等指标。在肾脏移植排斥反应中尤为突出。因此 SAA 浓度可作为首选指标用于排斥反应的监测，有利于及早行抗排斥治疗，降低移植失败的风险。

4. 类风湿性关节炎

SAA 起促炎、促血管生成的作用，SAA 与类风湿关节炎患者的活动期密切相关，活动期与非活动期的 SAA 水平相差较大，活动期或急性期 SAA 水平显著高于非活动期，因此 SAA 可用于类风湿关节炎的病情监测 ^[11]。

5. 2 型糖尿病

SAA 是影响非胰岛素依赖型糖尿病或 2 型糖尿病的发病机制。2 型糖尿病患者血浆 SAA 水平显著高于健康对照人群。

6. 慢性呼吸系统疾病

SAA 是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的生物标志物，在变应性哮喘和鼻炎患者中 SAA 也可显著升高。

7. 克罗恩病

患有克罗恩病的患者具有比其他炎症性肠道疾病病人更高的 SAA 水平，这说明 SAA 是诊断和监测克罗恩病的一种比 CRP 更为敏感的急性期标志物。

8. 淀粉样变性病

几乎所有的继发性淀粉样变性患者血清中 SAA 长时间维持在高浓度水平。对继发性淀粉样变性患者密切监测 SAA 水平有利于评估治疗的生化反应及判断预后。

SAA 是一种非特异的炎性标志物，具有高敏感性、短半衰期等特点，在急性炎症的诊断和鉴别诊断、疗效的随访、预后判断等方面均具有重要参考价值。