新版指南维持140/90mmHg高血压标准，家庭监测也可诊断

诊室外血压可以独立作为高血压诊断依据，是中国高血压防治的一项“历史性变革”。

撰文 | 王晓

时隔5年，新版《中国高血压防治指南》即将发布。

在刚刚举行的中国高血压年会暨国际高血压及相关疾病研讨会上，与会专家介绍了新版指南的更新要点，并对此展开了解读。

新版指南主要有两大看点：诊断标准方面，维持140/90mmHg的诊断界值；诊断评估方面，新版指南首次提出，完全可以依据诊室外血压（动态血压监测和家庭血压监测）诊断高血压，强调基于诊室血压与诊室外血压确定高血压表型，并进行分类管理。

去年11月，围绕高血压的诊断标准，国内学术界曾掀起了一番激烈的讨论热潮。

不变：沿用140/90mmHg

的诊断标准

上一轮争论的起源，源于国家心血管病中心、中国医师协会等共同制定的《中国高血压临床实践指南》，推荐将高血压诊断标准下调至130/80mmHg，并指出“既往危险分层的标准已不再适用于当前临床实践”，下调诊断标准能够体现防线前移、加强初始预防的理念。

当时，中国高血压联盟明确表态，反对下调标准值，将继续用140/90mmHg作为高血压的诊断标准。如今，这一预告在新版防治指南中得到了证实。

参与本次防治指南修订工作的，原中国高血压联盟主席、上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授曾向“医学界”表示，调整高血压诊断和降压目标等数据，完全没有中国随机对照试验支持，直言“针对收缩压/舒张压（SBP/DBP）在130-139/80-89 mmHg的中低风险者，降压治疗不仅无益，反而有害。”

同为本次指南修订工作参与者之一，北京大学人民医院高血压领域首席专家孙宁玲教授将标准下调的难点指向了慢病管理负担。她曾向“医学界”表示，目前我国的高血压控制率只有约15%，农村可能不足6%，在达成原有的标准值上就已经很困难了，如果把血压下降到130/80mmHg，会大大增加医疗、经济、财政、保险等多个领域的负担。

她指出，下调标准值可以对民众起到“警示”作用，出发点是好的，但“步子要一步步走”，将130-139/80-89mmHg按原有标准划分为“正常高值”，中低风险者进行警示、生活方式干预，是目前适合的方法。

反对者还认为，高血压标准值的下降，可能导致降压药物的过度使用、基层高血压管理难度加大、增加公众病耻感等。

对于此轮争论，国家卫健委在去年11月15日给出了回应：由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。140/90mmHg的诊断标准得到了沿用。

变：诊室外血压可独立

作为高血压诊断依据

诊室外血压可以独立作为高血压诊断依据，是中国高血压防治的一项“历史性变革”。

此前的《中国高血压防治指南2018年修订版》中明确，诊室血压是我国诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣高血压及隐蔽性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治。动态血压监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。

而在上一版防治指南中，家庭血压监测仅作为辅助调整治疗方案。

但有研究表明，仅依靠诊室血压得出的诊断存在漏洞：诊室血压测量数值不能反映测压时的环境因素以及24小时的血压昼夜节律特征，这可能导致超过45%人群的血压被误判。

在此之后，能弥补这些缺陷的诊室外血压测量的重要性正在日益凸显。

2015年加拿大高血压指南、2019年更新发布的英国NICE指南均明确推荐，在初次诊室血压测量的基础上联合此后测量的诊室外血压，确立高血压诊断、观察降压治疗的效果。《ISH2020国际高血压实践指南》也认为，大多数高血压的确诊和治疗决策仍需要参考诊室外血压的测量结果。

与诊室血压相比，诊室外血压有助于明确白大衣高血压及隐蔽性高血压，而且测量结果的重复性更好、与高血压相关的靶器官损害和心血管事件的发生风险更密切。

诊室外血压测量包括动态血压监测和家庭血压监测。

中国高血压联盟《家庭血压监测指南》委员会发布的《2019中国家庭血压监测指南》明确指出，家庭血压监测有助于改善高血压的诊断和管理。其中提到，家庭血压监测可有效鉴别出那些只有在诊室测量血压时才明显升高的“白大衣性高血压”或“白大衣性未控制高血压”，以及仅在家庭测量血压时才显著升高的“隐蔽性高血压”或“隐蔽性未控制高血压”。

基于诊室外血压检测的优势与必要性，2020版的《国家基层高血压防治管理指南》中明文规定，高血压的诊断标准应该由测量结果作为主要诊断依据，诊室外血压测量结果作为辅助诊断依据。

但将单一的诊室外血压完全作为诊断依据，这一变化尚属首次。

新版指南的要点解读中，也给出了这一变化的理由：24小时动态血压和夜间血压与心血管风险的关联甚至更密切。家庭血压，尤其是家庭清晨血压，与患者预后密切相关。因此，应尽可能进行诊室外血压测量，确诊高血压，评估降压疗效，识别白大衣高血压、隐蔽性高血压与难治性高血压。

新版《中国高血压防治指南》更新要点

除高血压诊断标准与诊断性评估外，参与指南制定的专家学者还对流行病学与心血管风险、降压策略与目标、生活方式干预、药物和器械治疗、特殊人群管理以及继发性高血压等方面的更新要点进行了解读。

• 流行病学与心血管风险

我国高血压现状：高血压患病率持续增高，近年来中青年人群中高血压患病率上升趋势更明显。

我国高血压危险因素：高钠和低钾膳食、超重和肥胖、吸烟、过量饮酒、心理社会因素、高龄等。

下一步防控重点：男性、中青年、农村和少数民族人群。

• 降压策略与目标

治疗获益：中危及以上的高血压患者、高危及以上的血压正常高值患者为降压药物治疗的获益主要人群。

治疗风险：降压治疗中需要对获益和潜在的风险进行权衡，特别是高危及很高危患者，多种合并症和老年患者。降压治疗的风险，应着重考量患者对于治疗方案的不良反应和患者的耐受程度。

治疗目标：一般高血压患者推荐诊室血压降至基本目标<140/90 mmHg，如能耐受，可进一步降至理想目标<130/80 mmHg；心血管高危/很高危的高血压患者以及有合并症的高血压患者，在可耐受的条件下推荐诊室血压目标为<130/80 mmHg；65-79岁老年人降压目标<140/90 mmHg，如能耐受可降至<130/80 mmHg；80岁及以上高龄老年人降压目标<150/90 mmHg。

• 生活方式干预

推荐生活方式“八部曲”：低钠高钾饮食、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、增加运动、心理平衡、管理睡眠。

• 药物和器械治疗

降压药物应用6项基本原则：降低风险、长效降压、联合治疗、起始剂量、服药时间、个体化治疗。

新版指南增加了服药时间。普通高血压患者通常应在早晨服药。除非明确需要控制夜间血压升高，否则不应常规推荐睡前服用降压药。

新版指南补充了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新一类常用降压药物。以上六类降压药物和SPC均可作为初始和维持治疗的常用药物。此外，新版指南还建议，螺内酯作为三药联合基础之外的联合药物给与治疗，不能耐受者可选择依普利酮。

• 特殊人群血压管理

老年高血压：65～79 岁血压 ≥140/90mmHg 应开始药物治疗，降压目标＜140/90mmHg，如可耐受可降至＜130/80mmHg。≥80 岁者，SBP≥150mmHg 可开始药物治疗，降压目标＜150/90mmHg。合并衰弱等老年综合征者时机可适当放宽。

妊娠期高血压：≥140/90mmHg 应启动降压治疗。将110/70 mmHg设定为降压治疗的安全下限可能是合理的。

高血压合并认知功能障碍：可将血压降至 140/90mmHg以下，如可耐受可降至130/80mmHg；对于存在严重认知功能减退甚至痴呆患者，可将＜150/90mmHg 作为血压初步控制目标。

高血压合并冠心病：推荐降压目标为＜140/90mmHg，如能耐受可降至＜130/80mmHg。

高血压合并心力衰竭：推荐降压治疗目标为<130/80mmHg。

高血压合并肾脏疾病：无蛋白尿者，在SBP≥140mmHg 和/或DBP≥90mmHg 时启动药物治疗，降压目标为＜140/90mmHg，如耐受可降至 130/80mmHg；有蛋白尿者，在 SBP≥130mmHg 和/或 DBP≥80mmHg 时启动药物治疗，血压控制目标为＜130/80mmHg。

高血压合并糖尿病：控制目标为＜130/80mmHg。老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可设定相对宽松的血压控制目标值。糖尿病患者的血压 ≥140/90mmHg 时，可考虑开始降压药物治疗。血压 ≥160/100mmHg 或高于目标值 20/10mmHg 时，应立即开始降压药物治疗。

新版防治指南还对高血压合并外周血管疾病、高血压合并肿瘤等多种高血压合并症提出了管理目标和建议。

• 继发性高血压

继发性高血压在高血压患者中约占10%，来自特定人群的研究显示其占比远超预想。继发性高血压是有因可循、病因明确的高血压。除高血压造成的心血管危害以外，还有独立于高血压之外的心血管损害治疗原发病可以改善或治愈高血压。

新版防治指南对各类继发性高血压更新了相应的管理建议。

会议同时宣布，指南委员会将继续收集业内外人士意见，完善指南内容，尽早发布指南全文。