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概述 神经介入通路的建立等同于开放手术入路的确立，是介入手术的前提和基础。同理，稳定的通路建立等同于良好的术野暴露，是手术成功的关键和保障。自神经介入诞生之日起，如何选择最佳入路及快速建立个体化的介入通路，一直是医生需要面对的富有挑战性的工作。随着理念、技术和器材的不断革新，神经介入涵盖的疾病谱和治疗人群在逐步扩大，对通路搭建的要求也越来越高。现有文献报道了大量的介入手术入路和通路建立技术，这些文献不单单限于神经介入领域，也包括心脏介入、外周血管介入等，尤其是在其他专业已有了最高等级循证医学证据而神经介入仍处于相对空白。我们结合实际操作经验和文献整理提出了相应的推荐意见。 通路建立器材及常用技术  1.1 短鞘 按照人群和操作目的不同，选用不同长度和内径的短鞘。成人常用的短鞘长度一般为10cm，儿童常用的短鞘长度一般为7cm。就最常用的股动脉入路而言，儿童脑血管造影，一般选择内径4F的短鞘，配以4F的单弯造影导管。成人脑血管造影，一般选内径5F的短鞘，配以直径5F的单弯造影导管，西蒙-2或西蒙-3造影导管。介入治疗时，成人病例通常选用内径6F或8F短鞘，儿童病例通常选择内径4F或5F短鞘，必要时可选择内径6F短鞘，尽量避免选择8F短鞘，配以相应的导引导管完成通路建立。在入路血管复杂，需要使用中间导管高到位时，也可选择内径8F的短鞘，配以8F的导引导管。桡动脉入路造影一般选用4F或5F的桡动脉鞘，治疗时据中国人的桡动脉直径而言，最好选用7F以下的桡动脉鞘。 1.2 长鞘 常用的长鞘长度一般为20、40、70、90cm，在经股动脉入路的神经介入治疗中90cm的长度更常用。一般按照操作目的不同，选用不同直径和长度的长鞘。例如在经股动脉单纯造影，股动脉或骼动脉比较迂曲时，可以选择长度20-60cm的长鞘，便于造影导管的操控。对于颈动脉病变的处理，可以选用70-90cm的长鞘。对于更高位置及颅内病变处理时，可以选择90cm的6F或7F长鞘121，必要时配合不同长度的中间导管，完成通路建立。有的厂商将长鞘头端预塑形，加入编织技术和相应材料，使长鞘具有较好的导向性与较强的抗折性。 1.3 导引导管 导引导管是采用编织技术和特殊材料制成的导管，在导引导管的支撑下可以将微导管等介入器械顺利导入治疗靶点，常用的导引导管长度一般有90cm、100cm。根据治疗策略的不同选用不同长度和直径的导引导管。例如在儿童和成人后循环动脉瘤合并椎动脉较细时，单一微导管单纯栓塞时可以采用5F直径的导引导管。在可能采用双微导管时需要选用6F直径的导引导管。90cm长的8F导引导管用于颈动脉病变的介入治疗，也可作为中间导管的导引和支撑导管。另外还有一种特殊类型的导引导管，命名为球囊导引导管。通过对导管头端球囊的充盈起到临时阻断血流的作用，常用于急性缺血性卒中机械取栓术及慢性颈动脉闭塞介入再通术。 1.4 远端导引导管 远端导引导管的设计比较特殊，兼顾近端的支撑性与远端的顺应性，尽可能将远端导引导管高到位，从而为微导管及介入器材的到位提供有效支撑，这类导管的使用有助于通路建立的简化和高效，适用于颈动脉或椎动脉迂曲程度不是特别严重的大多数介入治疗。代表产品如强生公司的Envoy DA。 1.5 中间导管 中间导管是一类远端部分具有较长的柔软段，顺应性极高，但近端缺乏有效支撑的特殊导管。需要与长鞘或导引导管配合使用。优点是导管可以到达颅内更远部位，比如前循环可以到达大脑前动脉或大脑中动脉；后循环可以到达基底动脉。 推荐意见： (1)基于安全性和卫生经济学考量，建议首选短鞘+导引导管的通路组合； (2)对于通路血管明显迂曲的病人，可选择长鞘提供更好的支撑性能； (3)远端导引导管、中间导管作为必要的补充，在某些病例中可以替代导引导管和/或搭配长鞘、导引导管使用。 2.1 短鞘置换技术 神经介入操作过程中有时面临不同直径短鞘的置换情况，通常是将直径较小的短鞘更换成直径较大的短鞘，便于较大直径的导引导管顺利置入。具体操作建议为：回抽原短鞘的侧管，防止鞘内残留血栓。将原短鞘的配套导丝或头端J型预塑形的导丝引入原短鞘的扩张器内，将扩张器插入原短鞘内(注意插入深度不超过原短鞘头端，建议扩张器插入深度为其长度一半即可，避免扩张器头端出鞘，引起动脉夹层等副损伤)，透视下导入导丝，使导丝进入骼动脉及腹主动脉，压迫穿刺点近心端的股动脉，拔出短鞘与扩张器，沿导丝置入更大直径的动脉鞘(拟置入的短鞘及扩张器预先肝素盐水冲洗，锁止短鞘侧管后置入配套的扩张器并锁定)。 2.2 短鞘置换长鞘技术 短鞘的拔出过程的操作同短鞘置换过程，不同的是置入的导丝为0.035英寸的导丝(长150cm)，透视下将导丝置于降主动脉水平，拔出短鞘与扩张器，沿导丝置入同等直径或更大直径的长鞘(拟置入的长鞘及扩张器预先肝素盐水冲洗，锁止长鞘侧管后置入配套的扩张器并锁定)。 2.3 导引导管直接到位技术 常用的导引导管带有预塑形的头端，在0.035英寸导丝的导引下多数可以直接超选弓上靶血管，在路径图指引下将头端置于合适的部位(前循环最远可接近岩骨段，后循环最远位于椎动脉V2段末端)，形成有效的支撑。某些情况下对导引导管头端塑形的再改进，也可以实现Ⅱ型及部分Ⅲ型主动脉弓导引导管直接到位。加硬导丝及双导丝支撑技术，有时可以对导引导管的顺利通过提供有效帮助。 2.4 同轴到位技术 对于Ⅱ型以上的主动脉弓，导引导管(8F)或长鞘(6F)直接超选弓上血管往往比较困难或无法实现，需要借助造影导管同轴进行弓上血管的超选。具体操作要点是在0.035英寸的超滑导丝(150cm)和长造影导管(西蒙-2、VTK或多功能导管)的导引下，将导引导管或长鞘引入主动脉弓并回撤导丝，以造影导管超选弓上靶血管开口，将导丝引入靶血管远端，再将造影导管送入弓上靶血管，在导丝及造影导管的支撑下将导引导管或长鞘引入弓上靶血管，完成通路建立。如果要到达更高位置，此时可以在导引导管或长鞘内引入中间导管。 2.5 长交换技术 主要用于Ⅱ型及以上的主动脉弓的通路建立。对于该情况，通常采用造影导管，在导丝的引导下超选弓上靶血管，将长交换导丝(260cm)尽量上到较高位置，如颈内动脉岩骨段或颈外动脉，固定导丝，撤出造影导管，再沿导丝置入导引导管或长鞘。必要时也可以使用加硬长交换导丝或内衬造影导管，以获得更强的支撑效果。 2.6 中间导管SNAKE技术 中间导管的出现，为复杂迂曲及高到位通路的建立提供了可能。以MicroVention公司的Sofia导管为代表的中间导管，因其高度的顺应性和抗折性，可以在无导丝引导下被推送至大脑中动脉等二级血管，所以这个无导丝引导的Sofia中间导管推送技术被称为SNAKE技术(Sofia Non-wire Advancement Technike，Technike为德文)。随着国产工艺的不断进步，众多的国产的中间导管性能也毫不逊色。 2.7 球囊或支架锚定技术 在早期中间导管通过性能欠佳，穿过颈内动脉眼动脉段可能会有困难；现今即便通过性好的导管，也可能因为口径过大而在急弯部位出现“窗台效应”，无法到位。此时可将取栓支架锚定于远端的颈内动脉或大脑中动脉，同轴送入中间导管，可以轻松到达靶血管区域；球囊锚定技术有时也会起到很好的作用。 2.8 球囊辅助通过技术 在经桡动脉冠脉介入诊疗过程中，对于桡动脉明显迂曲、成袢或痉挛的病人，有学者采用球囊辅助通过技术使导引导管顺利到位。该技术的要点是在0.014inch微导丝指引下将合适型号的快速交换球囊(5F导引导管配合1.5mm直径球囊，6F导引导管配合2.0mm直径球囊，球囊长度为15或20mm)适当突出于导引导管头端，3-6atm压力扩张球囊后整体推送辅助导引导管到位。之后有学者将该技术引入神经介入领域，辅助中间导管通过眼动脉段后进行大脑中动脉机械取栓操作。 推荐意见： (1)推荐在透视环境下进行动脉鞘置换操作，并全程追踪导丝头端的位置； (2)推荐常规采用导引导管直接到位技术建立通路，对于入路迂曲或弓型复杂的病人，可采用同轴到位技术或/和长交换技术； (3)必要时可采用同轴技术、锚定技术或球囊辅助通过技术辅助中间导管到位。 经动脉途径通路建立 中国神经介入通路搭建专家共识（上）中国神经介入通路搭建专家共识（中）经颈动脉通路建立 1 适应证 主动脉弓或颈动脉的血管解剖变异导致常用动脉入路无法建立稳定的血管通路。这些解剖变异 包括：牛型弓；I型或II型弓；血管极度迂曲或严重成角；颈总动脉成袢；颈总动脉开口狭窄；主动脉严重钙化等。 2 操作规范 通常在全身麻醉下进行。将患者头部向对侧旋转10-15°并保持伸直，可在肩膀下垫一个枕头或 卷起来的毛巾以增加颈部的伸展。可通过触诊或超声定位颈总动脉。理想情况下，颈总动脉穿刺点 应在锁骨上缘上方2-3cm处，大约在C5-C6水平。穿刺部位须距离锁骨足够远，以避免进鞘角度过 大及鞘扭曲打折，同时穿刺部位又要远离颈动脉分叉处，以免血管扩张器直接进入颈内或者颈外动脉。 消毒铺单后，使用21G穿刺针以45°角单壁穿刺颈总动脉。穿刺针可以连接造影剂注射器，以 便行血管造影及路图。后将导丝插入颈总动脉，在路图或透视引导下将导丝推进至颈内动脉，然后 放置6F短鞘。短鞘不必完全插入，因为鞘的尖端不能超过颈内动脉颈段或与颈内动脉呈锐角接触。必要时鞘末端可保留在颈总动脉内，通过缝线将鞘固定在皮肤上，并与肝素化盐水持续冲洗。然后将导管引入颈内动脉开始血管内治疗。 血管内治疗结束后，给予中和肝素后拔除血管鞘，并手动压迫止血30min。在特定情况下可延迟拔鞘，直到肝素效应消退(ACT<150s)。文献中报道颈动脉穿刺点也可使用血管封堵器，最 常用的包括Angio - Seal(St Jude Medical,St Paul,Minneapolis,USA) 、StarClose Extravascular Closure System(Abbott, Santa Clara,USA)。对于术后需要持续肝素化的患者，通过股动脉通路行后续血管造影是合理的，以排除颈动脉夹层或假性动脉瘤。 3 并发症及处理 颈动脉穿刺的并发症包括穿刺点血肿(严重时会压迫气道)、血管痉挛、穿刺点假性动脉瘤形成、血管夹层及血栓性并发症。 充分的止血能够降低并发症发生的概率，为了确保最佳的止血效果，在拔鞘之前应逆转肝素，或留出足够的时间让肝素自然中和，并进行至少30min的手工按压或使用血管封堵器。如果担心出现颈部血肿，可让患者术后保留插管一段时间。术后可行颈动脉超声及颈动脉CTA来评估有无隐匿性血管损伤或假性动脉瘤形成。 推荐意见： (1)特殊情况下可经颈动脉入路可作为经股动脉入路的替代方案； (2)根据治疗需要可选择导引导管或中间导管建立经颈动脉入路； (3)推荐采用手动压迫法止血，必要时可使用血管封堵装置。 经静脉途径通路建立 适应证 1.1 动静脉瘘 1968年Hamby首次报道了经静脉入路治疗颈动脉海绵窦瘘(Cavernous carotid fistula,CCF) 。之后，Mullan通过立体定向经静脉穿刺使用如明胶海绵、氧化纤维素、棉花和磷青铜丝等致栓材料成功闭塞33例颈动脉海绵窦瘘，无一例死亡或相关严重并发症，其中一例采用经皮经颈静脉入路导航下将球囊通过岩下窦，并在海绵窦内释放从而成功闭塞瘘口。Alexander等人 回顾分析了共4个治疗中心在1987年1月至2016年12月期间治疗的267例间接型CCF病例后发现，经静脉通路的瘘口闭塞率达86.9%,且使用弹簧圈栓塞较使用液体栓塞剂的并发症发生率更低，这也是目前文献中包含最大宗样本的相关报道。在另一项包括133例接受血管内治疗的间接型CCF 研究中，所有治疗均经静脉通路实施，结果131例(97%)患者恢复良好，手术相关的永久性并发症发生率为2.3%,无手术死亡率。Andrea Bink等人报道了对16名CCF(11例直接型，5例间接型)行血管内治疗的长期随访结果，其中9例经静脉通路，5例经动脉通路，2例采用联合入路，所 有患者均进行了海绵窦瘘的弹簧圈填塞，平均随访时间4.4年，均未发现病变复发，同时作者认为 在最终封闭瘘口之前对眼眶或皮层静脉引流部分的填塞封堵似乎更加安全。Zenteno等人于 2010年首次报道了经静脉入路使用Onyx胶对直接型CCF进行海绵窦内栓塞封闭瘘口，在注入栓塞 胶同时动脉内置入保护球囊防止液态栓塞剂反流进入动脉系统。对于非海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘而言，当瘘的供血动脉细小迂曲无法提供良好的动脉通路、或由颈动脉或椎动脉的分支、颅神经供血动脉直接参与供血、以及存在颅内危险吻合血管时，经静脉通路栓塞可能是更佳的通路选 择。需要注意的是，静脉入路栓塞硬脑膜动静脉瘘时选择的静脉窦或皮质静脉应完全参与瘘口 的引流，而不参与正常的脑静脉引流，以防止静脉梗死风险，同时应完全阻断该静脉通路减少复发。 1.2 动静脉畸形 早期文献中多建议将经静脉入路作为动静脉畸形的一种挽救性治疗策略。Choudhri等回 顾了经静脉入路栓塞AVM的研究报道，并提出可考虑静脉入路治疗的标准包括：大小<2cm、发生过出血、缺乏合适的动脉途径、单一静脉回流、外科手术难以切除或风险过大等。Ching-Jen等则建议经静脉入路栓塞的相对适应症包括：病灶<3cm、深部血管畸形外科手术风险高以及有 相关出血史等。总体而言，体积较小、单一引流静脉、外科手术难以切除的深部血管畸形是目前 大多数国内外经静脉入路AVM栓塞研究的主要入选标准。同时，对于静脉入路栓塞AVM的适应症范围仍在不断探索，如浅表功能区AVM，经动脉入路栓塞可能因动脉端反流而导致正常供血区域 缺血引起严重神经功能并发症，在合适的病例中采用静脉入路则有可能使得栓塞胶弥散进入畸形血管团而避免动脉端的过度弥散。 1.3 脑静脉(窦)血栓形成 Barnwell早在1991年就报道了3例血管内溶栓治疗静脉窦血栓的病例，其中2例均行患侧颈静 脉直接穿刺置鞘，而另一例开始时经股静脉穿刺，但在留管溶栓过程中发生感染，从而不得不改为 颈静脉穿刺置管溶栓。但近年来经股静脉入路似乎更为普遍，如在一项对185例行机械取栓或合 并溶栓的脑静脉窦血栓病例的系统回顾结果发现，经股静脉入路占79%,经颈静脉占20%,另有1%行直接外科入路如穿刺等。 禁忌证 静脉血管条件不佳或存在重要皮层静脉回流的硬脑膜动静脉瘘；体积较大(>3cm)、存在多支静脉回流包括皮层静脉回流的脑动静脉畸形等。 操作规范 3.1 经股静脉通路建立 在经股静脉通路治疗前，均应行双侧颈内动脉、颈外动脉及椎动脉脑血管造影，评估病变的血 管特征。对于间接型颈动脉海绵窦瘘(即硬脑膜动静脉瘘)首选栓塞的方法为股静脉-岩下窦入路。首先，股静脉穿刺后将6F血管鞘置于病变侧股静脉，并于同侧或对侧股动脉穿刺后置入5F或 6F鞘。6F导引导管经病变侧股静脉鞘插入颈内静脉，为微导管和微导丝提供支撑。将持续加压生理盐水冲洗的造影导管经股动脉鞘置入病变侧颈动脉，用于栓塞过程中获取路图、观察瘘口以及实时血管造影监测。在需要更为稳定的下端支撑时，可将更为坚硬的5F单弯造影管作为导引导管直接置于颈内静脉近岩下窦开口处为微导管、微导丝超选或探查岩下窦提供更为稳定的支撑力。 3.2 经颈静脉通路建立 在考虑到微导管可能残留在静脉中时，可选择经颈静脉入路治疗脑动静脉畸形。利用超声引导，穿刺目标侧颈内静脉，并置入6F或8F血管短鞘。同时经股动脉穿刺置入6F血管短鞘将6F导引导管置入病变侧的颈动脉，用于术中造影监测畸形血管团及其回流静脉，并行动脉端血流控制。将6F或8F导引导管或中间导管经颈静脉鞘置于颈内静脉或回流静脉窦内接近主要的回流静脉。 3.3 经上肢静脉通路建立 上肢静脉通路在心脏右心超选及外周介入中均有应用报道。与股静脉、锁骨下静脉、颈静脉对比，采用上肢静脉入路时透视时间更短，并发症更低。近年来经上肢静脉入路开始引入神经介入领域，通过上肢静脉入路进行神经介入操作相对股静脉入路路径更短，且不经过心脏，心律失常发生率低；而相对于颈静脉入路，严重血肿及气胸等并发症发生率更低。联合单侧桡动脉及上肢静脉入路可以完成复杂的神经介入手术。 并发症及处理 4.1 岩下窦穿破 岩下窦闭塞是经静脉通路最常见的困难之一，尽管多数情况下可通过反复尝试探查进入岩下窦，但在硬质导丝，尤其是0.035 inch导丝的探查过程中仍面临着静脉穿孔的风险，尽管岩下窦主要位于硬膜外腔或至少部分被硬脑膜覆盖，发生穿孔的风险极低，但仍应警惕坚硬导丝对岩下窦的损伤引起出血或神经功能损害的风险，需要术中谨慎选择相应器械并对岩下窦与周围结构组织的解剖关系有着充分的预习和理解，同时在导丝探查闭塞段时，如果阻力较大，操作轻柔避免暴力。在动静脉痿的栓塞过程中保持静脉流出道通畅，直至病灶被完全闭塞，并防止液态栓塞剂的过度反流引起缺血事件。 而对于确实无法实施岩下窦开通的病例，可通过其他入路如眶上静脉、面静脉、眼上静脉等，或通过眶上裂直接穿刺海绵窦，但穿刺出血可能对眶壁或眶内结构如眼球或视神经造成损伤或压迫。此外，经眶穿刺海绵窦时应注意避免刺穿颈内动脉，可采用超声及三维重建颅骨影像引导进行。如果不小心穿刺入颈内动脉，可以用球囊临时阻塞颈内动脉，以避免灾难性的出血事件。在栓塞过程中注意脑心反射的发生同样重要，如出现心动过缓，应停止注射栓塞剂，必要时可以通过给予阿托品来缓解。 4.2 静脉破裂 由于静脉壁比动脉壁更薄且缺乏弹性，且颅内静脉多迂曲，因此静脉入路在超选和治疗过程中面临着超选失败或静脉破裂出血的风险。如Mendes报告了在41例脑动静脉畸形经静脉栓塞治疗过程中因微导管超选皮层回流静脉时发生穿孔而发生蛛网膜下腔出血，所幸未造成明显临床后果。Losif等人同样报道了1例术中引流静脉破裂后继续栓塞畸形血管团，术后未引起明显临床后果的病例。国内也有相关报道，1项对27例经静脉入路治疗颅内动静脉畸形的回顾性研究结果显示，有2例因回流静脉超选失败而改行动脉入路栓塞，3例发生术中出血，其中2例与静脉高压锅操作中畸形血管团内压力升高有关，1例则与静脉破裂有关。因此在静脉入路治疗中，一方面在术前应当充分研究回流静脉的三维解剖特点，另一方面，在术中操作时需要兼顾微导丝的操控性和柔软度，必要时微导管适当塑形，或在近端使用顺应性球囊作为支撑，同时多角度路图或4D造影超选，减少对于回流静脉的牵拉和损伤。而一旦发生术中出血，应立即中止肝素化，实施动脉端及静脉端的血流控制,及时进行封堵或栓塞。 4.3 静脉穿刺相关并发症 与静脉穿刺相关的其它并发症包括穿刺失败、邻近动脉或神经损伤、感染、血栓、气栓、术后血肿形成等。据文献报道，二维超声(成像超声或超声多普勒)的应用大大降低了穿刺失败或相关神经、血管损伤的并发症，同时缩短了穿刺时间，提高了首次穿刺的成功率。事实上，在经静脉通路神经介入手术中，超声辅助已广泛应用于包括颈静脉、面静脉等穿刺的通路建立中。而对于常规的股静脉穿刺一般仍依赖于体表解剖标志的指引，但在一些解剖变异、局部手术或创伤影响等特殊情况下，超声仍可能有利于减少穿刺损伤及相关并发症的发生。对于经静脉通路中血栓、气栓的发生目前文献鲜有报道，可能与神经介入手术中常规肝素化应用有关，但仍需警惕罕见医源性血栓或气栓导致肺或脑等部位发生严重栓塞并发症，在术中需密切保持滴注，充分肝素化，拔除微导管或动脉鞘时防止空气进入，并在拔鞘后24h以密闭敷料覆盖穿刺点，平卧保持局部穿刺皱褶处的闭合等。一旦出现相应症状，需及早完善检查，并及时启动抗凝、下腔静脉过滤器以及溶栓治疗。 推荐意见： (1)推荐经静脉途径作为某些特殊病变的首选入路； (2)推荐在超声或路径图指引下行静脉穿刺置管； (3)推荐使用导引导管建立经静脉通路，必要时可选择中间导管。 随着神经介入理念和技术的不断革新，各家中心对于入路的选择存在差异化理解，但总体目标 是一致的：即建立稳定的治疗通路保障手术的顺利完成。不同入路相辅相成，可以针对特定场景直 接选择最优通路，也可以在首选通路遭遇困难时另辟蹊径。熟练掌握每个通路的优势、局限性、建立方法、技术细节和并发症处理，才能有效提高神经介入手术效率和安全性。 备注：本专家共识不具有法律效应，仅供相关专业临床医生参考。
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