|
陈宝元教授、博导、主任医师，现任本院中医外科主任，擅治肛肠、疮疡、乳腺、周围血管病诸疾，并对中医外科理论造诣颇深，临床经验十分丰富，尤其对疡科论治颇有心得体会。笔者侍诊日久，陈教授对中医外科的“给邪以出路”治则很有心得体会，并将此运用到内治法之中，颇有新意，现笔者录之以供同人参考。
“给邪以出路”是疡科用以治疗脓疡期的主要外治法之一，意为大凡脓肿形成后，必须及时切开，使脓液外泄，热毒之邪亦可随脓泄而排出体外，目的是为建立一个排毒的通径，也有医家喻为“不用抗生素的消炎法”。的确多数脓肿之患者，只要能及时通畅的排脓，都会立即取得热退肿消痛减之疗效，故可减少大量抗生素的应用，若不能及时排出脓毒，即使用再好的抗生素也无济于事。记曾有一臀部注射感染患者，高热、头痛、身痛、纳呆、呃逆、神智恍惚，抗生素用至顶级数日，上症仍存，经切开排脓后午后即热退肿消痛减，当日精神恢复，晚间称腹饥欲食。由此可见其治法之重要性，本例抗生素大量应用其疗效不明显，是因邪无出路，故是症不减，反日益加重，经切开后其热毒、脓毒有排出之出路，故可事半而功倍也。 据此道理，现不少医家将本治法引用至溃疡期伤口不愈者也多显效。记曾治一背部“有头疽”患者，经十字切开后患者热退肿消痛减，但伤口一直腐不脱新不生，伤口分泌物不断，究其病因为皮下筋膜未全部打开，引流不畅之故，后经清创将筋膜处全部打开，后腐去肌生而愈。溃疡者除此之外，其“袋脓”者有死骨、线结、异物者，也都应遵“给邪以出路”之原则治之方效。 陈宝元教授据“给邪以出路”之原则，引用到内治法之中也取得了较好的效果，如火毒者除施清热解毒法外，再加以通腑之品，使火毒从肠排出，较单用清热解毒法治之，更速，更效；湿热内蕴者，除清热利湿外，再辅以通利小便之品，使湿热之邪从溲而泻；胃肠有积滞者除施以健脾消食之品外，再加以理气导滞之品，使积滞、湿热、瘀血从便而排。总之运用“给邪以出路”的治疗思想，加以消导、泻下、通溲、汗出等品使体内之邪气从溲、从便、从汗排出，使邪出有路以增强疗效也。现将“给邪以出路”在疡科内外治法的临证新用录于下，供同人参考之。 1、外治法应用 1.1脓疡期 是指疮疡脓已成，肿痛大作，全身可伴有发热恶寒或高热寒战、头痛身痛、呕口恶纳呆、溲赤便秘、舌红苔黄脉数等症，此时说明脓肿形成，脓毒不能及时外泄，致使脓毒吸收所致，故应立即切开排脓，给脓毒以出路，脓毒外泄后多可热退肿消痛减。若切开后其症不减者，应考虑二个可能，一是引流是否通畅；二是否又有新脓肿的形成，应细细辨之。 1.2放血排毒 通过放血排毒的方法，使肌肤下蕴藏之毒邪迅速排出体外。本法疡科主要用于肌肤蕴毒者，如“丹毒”一病，皮肤红赤、灼热疼痛，可用三棱针点刺皮肤放血，使热毒从血而排出，可加速该病的痊愈。皮肤科常见的“带状疱疹”愈后遗留的神经痛，目前无特效疗法，用此方法也可起到止痛效果，在疼痛之局部点刺放血，每周1次，一般2次即可明显止痛。放血排毒其实也是据“给邪以出路”的治则而施之的，通过点刺放血，使肌肤下之毒邪迅速排出。其实内科中的指尖放血，急性扁桃体炎的少商穴放血等，皆体现了该治法。 1.3溃疡期 凡脓肿切开排脓后多可在短期内腐脱肌生皮长而愈，若破溃后腐不脱、肌不生、皮不长者，多见于：“袋脓”，即切口未达最低位，故形成一口袋状，口袋内脓毒排出不畅所致，此类伤口必须重新切开，消灭“袋脓”即可使腐脱肌生皮长而愈；切开深度不够，由于脓腔较深，当时切开后有脓液排出，但由于切口过小，致使脓毒排出不畅，故也会伤口不愈，此时也必须处理，使之脓液排出通畅即可；若脓肿在筋膜下，切开后分离不彻底，也会使筋膜下有脓液残留，须彻底分离方能痊愈。以上脓疡期、溃疡期、放血排毒皆为“给邪以出路”的治法应用。 2、内治法应用 据“给邪以出路”的指导思想，应用于内治法之中，也有非常好的应用价值，运用得当可起到事半而功倍的疗效。 2.1火毒炽盛 本型在疮疡病肿疡期和脓疡期较为常见，局部可见红肿热痛，全身伴口干喜冷饮、发热不退、溲赤便干、舌红苔黄脉数等症。治以清热解毒，方常选五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤之属。若患者伴舌红便干者笔者多加生大黄（后下）10g，其症多可随便泄而减或消，意在加川大黄通腑泻热，使体内火毒之邪从便而出，大便次数以日2～3次为宜，不可量过大，便通后川大黄同煎即可。当然若患者年高体弱，正气不足，或无舌红便干之症则不可一味泄之。 案1 曾会诊一局部疔疮患者，见高热、局部肿胀甚、皮色红赤、有一脓头、舌红苔黄脉数，服黄连解毒汤加减2剂无效。笔者询之大便4日未行，且见舌红苔黄，嘱原方加生大黄（后下）15g，便通后改为同煎。服药后约8h略感腹痛，随即排便先干后稀，共3次，而后热退肿消痛减，脓头已溃，嘱切开排脓，后换药而愈。 按：本案例局部疔疮辨证无误，据其便干四日未行及舌红苔黄而加入生大黄15g，随腑通便泄而热退肿消痛减。不光外科，内科不少病种也屡见类似报道，如中风者用通腑泄热法，便通后其神志、病情也可很快得到好转。其实也与本法同出一辙，即“给邪以出路”，使火毒之邪可随通腑而泄，热毒随大便排出而愈。大黄的用量应随火毒程度，大便状况及体质的强弱综合考虑，一般10～20g为宜，大便次数掌控在1～3次为宜，且腑通即止，不可泄之无度而有损正气。便通后仍可以生大黄或熟大黄6～10g同煎，意在彻底清除火毒之邪，釜底抽薪也。 2.2湿热蕴滞 本型多发于身体下部之疮疡，各病诊断要点为：局部肿胀而灼热，或分泌物多而黄或稠，舌红苔黄腻、脉滑数。多选四妙散、萆薢渗湿汤、萆薢化毒饮、顾步汤之类。本治法除清热利湿药外陈师还常择用车前子、车前草、茵陈之属利湿之品，使湿热之邪可化之、渗之，从溲而排出，除有利湿邪排出外，中医尚有“通阳不在温而在利小便”之说，使阳气得通，湿更易化矣。故每遇此型各病，笔者也必加利尿之药，目的是使湿热之邪从小便排出，也意在“给邪以出路”，并可通阳化湿也。 案2 张某，右下肢小腿下1/3踝外臁疮感染，局部肿胀灼热，分泌物不断，舌红苔黄腻、脉数，白细胞总数18.0×109/L，中性87%，诊为“臁疮感染”，治以清热利湿解毒5剂，效不至而邀余诊治，见方以清热解毒利湿为主，其辨证无误，在原方基础上加车前子（包煎）30g，车前草30g，日1剂。患者自诉服药后小便量明显增多，局部肿胀疼痛渗出也随之明显好转，后换药而愈。 按：本案辨证无误，择方正确，但吾在原方基础上加利尿剂后而效显，笔者经验是凡湿热内蕴、湿热下注等证型，若再加利尿药，使湿热之邪，有一排出之通路，故其效愈佳。如心衰患者，除辨证施治外，加利尿与不加利尿之品，其效果可知，其实都是在“给邪以出路”的指导下的一种治法和体现。 2.3胃肠积滞 此非单指腑气不通，便秘而言，肠中病邪久滞不去也属此类。外科肛肠病中“非特异性结肠炎”一病最具代表性，临床多表现为腹痛、腹泻、腹痛即泻、泻后痛止，甚者可便脓血。本病治法很多，以健脾止泻、涩肠固泻、清热利湿等治法最常见。而笔者素倡“泄浊健脾”为主治之，因古人早就有“痢无补法”和“无积不成泄”之说，此腹泻主要是因肠内浊物邪气堆积而致，故其邪不彻底清除，腹泻必无愈日，据此笔者常以泄浊法治之，其实这一治法也是受“给邪以出路”的启示而成。通过清泄肠中积滞、病邪之法，使病邪从大便而排出，可加速该病的疗效。 案3 本院病理室一亲戚郭某，腹痛腹泻3年余，结肠镜检查在降结肠段可见肠黏膜水肿、充血，有点状溃疡，诊为“结肠炎”。先后抗生素和中药治疗多无效，现大便日3～5次，多以水样稀便为主，舌苔黄腻，脉滑，治以泄浊清热利湿为主，辅以健脾，药用： 陈皮10g，苍术10g，黄柏10g，厚朴10g，生川大黄（后下）10g，木香10g，焦神曲10g，焦麦芽10g，焦山楂10g，焦槟榔10g，白芍20g，炒莱菔子20g，马齿苋30g，1剂，共7剂。 嘱患者服药后大便次数可能增多，或时有腹痛，勿惧，若大便次数超过5次将生大黄同煎即可。 二诊时诉大便次数5次左右，但量明显增多，且4剂后大便明显变稠，观舌苔变薄，苔略腻。效不更方，原方大黄同煎7剂。 三诊诉大便次数减为1～2次，大便较前稠并可成堆，舌苔基本正常，上方减炒莱菔子、焦神曲、炒麦芽、焦山楂、焦槟榔，白芍减至10g，川大黄6g，加云茯苓10g，党参10g，白术10g，7剂，先后2个月后而痊愈。 按：本病证见腹泻为主，为何又要用泄浊导滞为主药物呢？笔者认为若肠内无积滞，无病邪，就不会发生腹泻、腹痛，故必须先以祛邪为主，使肠内病邪、积滞清除干净才有治愈之可能，也谓“邪去正自安”。本法也是遵“给邪以出路”的治法而设，切不可见泄止泄，见痛止痛。本病治疗中有一有趣现象，同用大黄（无论生熟）有积滞者必大便次数、量都增多，待积滞清除后，同样不减大黄，量也相同，患者的大便次数和量都不会增多，不必担心用大黄后的大便次数问题，因本病多为慢性病，治疗周期多需1个月左右，一直用大黄，患者积滞除后可如常，日大便1次，且成形。此现象值得细细品味研究之。 2.4外邪束表 外科诸病中属风邪外袭者也不少见，尤其是皮肤各病更为常见。风邪致病具有发病快、变化多、易侵人体上部等特点，故通过汗之，可使风邪从汗而泄，使风灭症消。疮疡诸病也有属风者，但应用汗法时应注意之，因古人有“疮家不可发汗，汗之则痉”之说，但汗法也不是疮家的绝对禁忌证，古人也有“汗之则疮已”之说，要注意的是汗法用于疮疡各病，有表症者汗出则可，不可过汗，初学者不可不知。 案4 张某，女，45岁，因荨麻疹久治不愈月余，而转中医就诊，患者自诉：1个月前周身起荨麻疹，先后用“苯海拉明”和抗过敏药治疗，治后有效，但一旦停药即发，发无定时、定处，遇风则发，痒甚，有汗出则时明显痒减，风团减少。据其遇风则发，发无定处，汗出则减的特点诊为风邪外袭，故治以解表为主，药用： 麻黄6g，杏仁6g，桂枝6g，白芍6g，丹皮6g，生地10g，甘草6g，4剂，日1剂，水煎服。 复诊询之，服药约40min后汗出，风团消失，现仍时有偶发，但风团少，痒轻，消失快。上方减麻黄，加白术10g，生芪10g，防风10g，以固表调和营卫，巩固疗效而愈。 按：本案抓住病人遇风则发，汗出则减及发病迅速，发无定处之特点，麻黄汤合桂枝汤加养血凉血之品而愈，方中并无止痒之品，也获良效，后加玉屏风散以巩固疗效而愈，此为治病必求于本也。风邪束表，汗法治之，使风邪随汗而出，也意为“给邪以出路”。 3、体会 “给邪以出路”原为疡科针对疮疡脓成的一种常用有效的外治法，经临床应用，扩展为外治法用以治疗溃疡不愈，并引申至疡科内治法诸病的治疗中，取得了较好的疗效。案1火毒炽盛通过釜底抽薪从便泄出火毒；案2湿热者利小便而使湿热从溲而排；案3肠病者责之于积滞不除，故也从便而排；案4汗法祛风等，皆将“给邪以出路”运用到临床实际各病的治疗中，并取得了较好的疗效，本治法为中医独特的治法之一，笔者觉得值得进一步探讨研究，发扬光大之，故整理如上，供同仁参考。(常文萍...) |
|
|
