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健康者的血糖处于精密调控下，从而可以稳定在很狭窄的数值区间。当我们血液里葡萄糖数值偏高、调节受损，则罹患了糖尿病。 为什么高血糖是疾病呢？因为血糖高会导致各种脏器损伤。比如： 1，带来大血管的动脉粥样硬化，从而出现心肌梗死、脑梗塞； 2，导致小血管损伤而出现眼视网膜病变、肾脏疾病等。 糖尿病患者要警惕心脏病 研究表明，糖尿病患者死亡的最大原因是并发心血管疾病［1］，新近的数据提示50.45%的糖尿病患者死于心脏病［2］。除此外，糖尿病还带来慢性肾病。糖尿病病程平均持续15年后，20%-30%的患者会出现尿白蛋白中度升高［3］；相当部分病人会进入尿毒症；更有人尚未进入尿毒症已死于心血管疾病。 糖尿病除增加心脑血管疾病、慢性肾病外，还增加患癌风险［4］，和死于癌症的风险［5］。 因此诊断、治疗糖尿病的目的并非让血糖数值好看，更是为保护脏器不被损伤。  糖尿病患者不可忽视糖尿病筛查 研究证实：糖尿病治疗的进步，让尿毒症发病率从1991-1994年间的32例/1000患者年显著降低至1999-2002年间的15例/1000患者年［6］。糖尿病死亡风险也有相当程度下降［7］。 然而，要实现脏器保护，就不能只是降低血糖。甚至，有时降低血糖未必对脏器保护有利。比如，噻唑烷二酮类(thiazolidinediones, TZDs)可降低血糖，但却增加水肿、体重、充血性心力衰竭风险［8］。 基于此，今天的糖尿病治疗理念不再只是盯着血糖来看，更是要看重患者的心血管病风险、长期寿命［9］。 那么，我们该如何治疗糖尿病呢？ 1，通过膳食控制、多运动，控制体重；从而让糖尿病患者更健康、更长寿［9］。 2， 必须戒烟，也要尽量避免二手烟。跟其他治疗措施对比，避免吸烟的好处极大［10］。 3，让血压＜130/80mmHg，65岁以上者应＜139/80mmHg且舒张压不低于70mmHg［9］。因为控制血压可减少糖尿病视网膜病变，保护肾脏、减少死亡［11］。 4，控制血脂，最起码的要求是：低密度脂蛋白胆固醇＜2.5mmol/L，高风险者＜1.8mmol/L，极高风险者＜1.4mmol/L［9］ 5，大多数人的糖化血红蛋白＜7%，如无明显副反应，可争取＜6.5%。但65岁者通常＜8%即可，甚至可以放宽到＜9%。这样放宽血糖控制的目的是避免低血糖的危害！ 6，除极高危、高危心血管患者，否则不需要口服阿司匹林预防［9］；还需注意出血风险评估与干预。 7，积极接种疫苗、合理筛查癌症、注意治疗合并症、并发症。 低血糖的危害不可忽视，因此控血糖不能激进 在糖尿病治疗药物选择时，我们要注意［9］： 1，没有明确合并心血管疾病者，二甲双胍是最优选择。 2，明确合并心血管疾病者，选择胰高血糖素样肽-1受体激动药（GLP1-RA），比如：利拉鲁肽； 3，有极高/高心血管风险者，选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂。比如：恩格列净、卡格列净或达格列净。 4，对于血糖很高，不能实现血糖达标则应联合胰岛素治疗。 5，首选他汀类药物实现血脂达标；如他汀类不能实现血脂达标，则应首选联合前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型( PCSK9)抑制剂。 6，有蛋白尿增高者应首选血管紧张素抑制（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)；如目标血压不能实现，应首先联合氨氯地平（改善心血管病结局）、氯噻酮（减少心衰死亡）。 参考资料： 1，An Y, Zhang P, Wang J, et al. Cardiovascular and all-cause mortality over a 23-year period among Chinese with newly diagnosed diabetes in the Da Qing IGT and Diabetes Study[J]. Diabetes Care, 2015, 38(7): 1365-1371. 2，Shah AD,et al.Lancet Diabetes Endocrinol.2015;3(2):105-13. 3，Stanton RC. Clinical challenges in diagnosis and management of diabetic kidney disease[J]. Am J Kidney Dis 2014; 63:S3. 4，Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, et al. Diabetes and cancer: a consensus report[J]. Diabetes Care 2010; 33:1674. 5，Emerging Risk Factors Collaboration, Seshasai SR, Kaptoge S, et al. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death[J]. N Engl J Med 2011; 364:829. 6，Pavkov ME, Knowler WC, Bennett PH, et al. Increasing incidence of proteinuria and declining incidence of end-stage renal disease in diabetic Pima Indians. Kidney Int 2006; 70:1840. 7，Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL, et al. Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med 2015; 372:2197. 8，Graham DJ, Ouellet-Hellstrom R, MaCurdy TE, et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patients treated with rosiglitazone or pioglitazone[J]. JAMA 2010; 304:411. 9，2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD[J]. European Heart Journal (2019) 00, 1-69. 10，Yudkin JS. How can we best prolong life? Benefits of coronary risk factor reduction in non-diabetic and diabetic subjects[J]. BMJ 1993; 306:1313. 11，Patel A, ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370:829. |
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