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摘要：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease,GD）是甲亢中最常见的类型，是临床的常见病和多发病，早多种原因引起甲状腺功能亢进、分泌甲状腺激素增多或因甲状腺激素在血循环中水平增高，作用于全身的组织和器官，造成机体的各系统（如神经、循环、消化等）兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。通过跟随林兰教授学习，总结林兰教授治疗弥漫性毒性甲状腺肿的经验：认为本病基本病机为阴虚阳亢，本病初起多实，以气滞或肝火为主，日久则由实转虚出现虚实夹杂，多为阴虚火旺、气阴两虚；分为气滞痰凝、肝火旺盛、阴虚阳亢和气阴两虚4个证型；并重视善用化痰活血法。 关键词：瘿气;弥漫性毒性甲状腺肿;中医辨治;经验;林兰; 分类号：R259;R249 林兰教授为首都国医大师，中国中医科学院首席研究员，博士和博士后导师，主任医师，从事医疗事业近60年，长期从事糖尿病、甲状腺等内分泌代谢性疾病的中西医治疗研究和临床工作，临床经验丰富。现将林兰教授诊疗弥漫性毒性甲状腺肿经验简述如下。弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease,GD）是甲亢中最常见的类型，约占甲亢的80%，是临床的常见病和多发病。弥漫性毒性甲状腺肿指多种原因（甲状腺内或外）引起甲状腺功能亢进、分泌甲状腺激素增多或因甲状腺激素在血循环中水平增高，作用于全身的组织和器官，造成机体的各系统（如神经、循环、消化等）兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。其主要的发病机制可能与患者自身免疫、环境、遗传等因素相关[1]。甲状腺位于颈前部喉结下方，由左右两个侧叶和峡部组成，侧叶紧贴气管两旁，峡部位于环状软骨下方，向上至环状软骨、甲状软骨，向下至锁骨水平。在中医古籍中无“甲状腺”的相关论述，但有“瘿”“靥”等记载[2,3]。林兰教授认为“靥”即为现代医学的“甲状腺”[4]。林兰教授结合临床经验，提出甲状腺为奇恒之腑，具助肝疏泄、助肾生阳之功，从而为甲状腺疾病临床诊疗提供新的理论指导[4]。古代中医文献中无弥漫性毒性甲状腺肿这一病名，但有类似的记载。古代文献将与甲亢有关的甲状腺肿称为“瘿气”“瘿病”或“瘿瘤”，而无明显甲状腺肿大者，散见于“消渴”“中消”“惊悸”“心悸”“震颤”“郁证”“自汗”等范畴[4]。林兰教授根据多年临床经验总结认为弥漫性毒性甲状腺肿中医病名为“瘿气”更贴切，更能反映其临床特点和病理变化。林兰教授认为：弥漫性毒性甲状腺肿多由情志内伤所致，正如《济生方·瘿瘤论治》：“喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血凝，为瘿为瘤”。肝为刚脏，体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁。肝主疏泄功能正常，则全身气机畅达，血液和津液的运行正常，经络通利，脾升胃降，全身各脏腑器官的功能协调正常。现代社会生活紧张，每个人均可能面临各种压力，如学习、工作、家庭、社会交际等，当这些压力超过机体自我调节能力时就会出现情志失调。长期情志失调，而致肝失调达，气血不和，肝郁气滞，气滞则津液不运，凝结成痰，痰气互阻，日久则血液运行不畅，而致气、痰、瘀壅结于颈前而成瘿肿。气郁日久易化火，肝火炽盛，而见怕热、急躁易怒、面赤目赤、口苦等；热盛动风，肝阳上亢，则见手颤、头晕等；母病及子，心肝火旺，见烦躁、心悸怔忡；肝火犯胃，则肝胃炽盛，而见消谷易饥；肝旺犯脾而致大便频数；火盛易耗伤气阴，而致气阴两虚，可见乏力、气短；阴虚火旺而见口干、多饮、消瘦[3]，阴虚甚者易阴虚风动，而见头晕、手颤。火热耗伤气阴，加之大汗，气随液脱，而致气脱阳微。本病病位在肝，与心、肾、脾、胃关系密切。本病基本病机为阴虚阳亢，本病初起多实，以气滞或肝火为主，日久则由实转虚出现虚实夹杂，多为阴虚火旺、气阴两虚。经过多年临床实践总结，林兰教授对弥漫性毒性甲状腺肿进行了系统的中医辨证分型研究，将该病分为4个证型，即气滞痰凝、肝火旺盛、阴虚阳亢和气阴两虚，分别代表了疾病的不同状态[5,6]。主证为颈前肿大，质地柔软或偏硬韧，颈部胀满，胸闷，喜太息，或兼胸胁胀痛，舌苔薄白，脉弦滑数。病机分析：本证多因长期情志不畅以致肝失调达，肝郁气滞，肝失疏泄，水湿内停，气血失和，气不行血，血运停滞，故而痰凝血瘀，肝气挟痰上逆，壅结于颈前而成瘿肿。肝主疏泄，喜条达，气机郁结则肝失疏泄，故见颈部胀满、胸闷、喜太息、胸胁胀痛。舌苔薄白、脉弦滑数，为气滞痰凝之证。治宜疏肝理气、化痰散结为法，方药用柴胡疏肝散加减（柴胡、陈皮、川芎、枳实、白芍、甘草、郁金、夏枯草、山慈菇、浙贝母、连翘）。主证为颈前肿大，质柔软或偏硬韧，急躁易怒，多汗，口苦口干，多食易饥，头晕目眩，眼突，肢体震颤，舌红，苔薄黄，脉弦数。病机分析：多因长期情志不畅以致肝失调达，气血失和，肝郁气滞，肝失疏泄，水湿内停，气不行血，血运停滞，进而痰凝血瘀，肝气挟痰上逆，壅结于颈则成瘿肿。气郁日久化火而出现肝火旺盛。肝主情志，火旺则情志异常，则见急躁易怒。火热旺盛，迫津液为汗而出。肝之经络上行口咽，火旺循经而上，故见口苦口干。肝火横逆乘脾土，则胃热炽盛，而见多食易饥。肝开窍于目，肝火循经上行目窍，则郁结而见眼突。肝火旺盛，煽动肝风，故见头晕目眩、肢体震颤。舌红、苔薄黄、脉弦数，为肝火旺盛之证。治宜清肝泻火、消瘿散结之法，方药用加味逍遥散加减（柴胡、白芍、枳实、牡丹皮、黄芩、栀子、茯苓、白术、薄荷、郁金、甘草、香附、浙贝母、夏枯草、连翘、玄参）。主证为颈前肿大，质柔软或偏硬韧，怕热多汗，急躁易怒，眼突，手颤，心悸失眠，消谷善饥，消瘦，口咽干燥，月经不调，舌质红，苔薄黄或少苔，脉弦细数。病机分析：多因长期情志不畅以致肝失调达，气血失和，肝郁气滞，肝失疏泄，水湿内停，气不行血，血运停滞，而痰凝血瘀，肝气挟痰上逆，壅结于颈则成瘿肿。气郁日久化火，肝火炽盛，火热灼伤阴津，水不涵木，肝阳上亢，故致阴虚阳亢，病变由实转虚。心肝阴虚则心肝火盛，故见怕热多汗、急躁易怒、心悸失眠。胃虚热盛则见消谷善饥、消瘦。肝阳上亢，肝风内动，故见手指颤。肝开窍于目，肝火循经上行目窍，则郁结而见眼突。肝阴不足则血海亏虚，故见月经不调。舌质红，苔薄黄或少苔，脉弦细数，为阴虚阳亢之证。治宜滋阴潜阳、化痰散结为法，方用甲亢宁加减（生龙骨、白芍、生地黄、土贝母、枳实、夏枯草、磁石、连翘、麦冬）。主证为颈前肿大，质柔软或偏硬韧，多汗，神疲倦怠，气短乏力，心悸失眠，胸闷，手颤，眼干，目眩，大便稀溏，舌红少苔，脉细数无力。病机分析：多由病久迁延不愈，阴损气虚而致。气虚不摄则多汗、神疲倦怠、气短乏力。阴虚则眼干、心悸失眠。阴精耗损，肝风内动，故见手颤、目眩。脾气虚弱，清阳不升，故见大便稀溏。舌红少苔，脉细数无力，为气阴两虚之证。治宜益气养阴、宁心安神为法，方用生脉散加减（太子参、麦冬、五味子、生地黄、茯苓、丹参、磁石、酸枣仁、柏子仁、夏枯草、连翘）。林兰教授曾对102例甲亢患者进行中医辨证分型研究，发现阴虚阳亢证型占82%，占甲亢患者绝大多数，为本病的基本证型[7]。针对该证型研发了中成药甲亢宁胶囊，该药具有滋阴潜阳、化痰散结之功效。通过对甲亢宁治疗甲亢效果的研究发现甲亢宁、甲亢宁加小剂量他巴唑组的总有效率（83.3%、97.1%）与他巴唑组（88.5%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；在改善甲亢症状方面，甲亢宁组、甲亢宁加小剂量他巴唑组优于他巴唑组（P<0.05）；在改善甲状腺功能和异常心电图、降低血浆ANP、增加体质量等方面3组结果相似（P>0.05）。说明甲亢宁治疗甲亢临床效果满意，中西医结合治疗提高了临床效果，且未见明显毒副作用。林兰教授强调痰瘀互阻贯穿于甲亢的病程中，故在治疗甲亢时重视化痰活血[6]。化痰祛浊用法半夏、浙贝母、白芥子、胆南星、陈皮、皂角刺、竹沥、竹茹、瓜蒌等，活血化瘀常用桃仁、红花、赤芍、莪术、三棱、郁金、泽兰、益母草、丹参、牛膝、三七等。[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:685-693.[2] 唐·孙思邈.备急千金要方：三十卷[M].影印本.北京：人民卫生出版社，1982:441-442.[3] 明·李时珍.本草纲目：校点本[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004:241.[4] 任志雄，李光善，倪青.林兰教授从中医新释甲状腺疾病[J].世界中医药，2013,8(1):96-98.[5] 李鸣镝.林兰辨治甲状腺功能亢进症经验[J].中国中医基础医学杂志，2011,17(2):183-184.[6] 郭小舟，魏军平，孟庆杰.林兰治疗甲状腺功能亢进症经验[J].上海中医药杂志，2010,44(11):9-10.[7] 林兰，李鸣镝，刘喜明，等.中药甲亢宁治疗阴虚阳亢型甲状腺功能亢进症的临床研究[J].中国中西医结合杂志，1999,19(3):144-147.
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