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常怡勇 /作者 甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是甲状腺激素分泌过多导致机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，其中毒性弥漫性甲状腺肿（Graves)病是其最常见类型。Graves是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损和甲状腺肢端病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病，亦有弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症、突眼性甲状腺肿、原发性甲状腺肿伴功能亢进症、Basedow病等之称。甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼，可以单独存在而不伴有高代谢症。 本病属中医“瘿病”“瘿气”范畴，中医治疗优势独特。 分期论治 1．早期 １）肝郁气滞证：症状见颈前喉结两旁结块肿大，质地柔软，目胀，喜太息，胸胁胀痛，舌淡红，苔白，脉弦。本证多见于老年淡漠型甲亢患者。 治则：疏肝理气。方药：四逆散（《伤寒论》）或柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。柴胡、芍药、陈皮、当归、香附、川芎、枳壳。 ２）阴虚阳亢证：症状见颈前喉结两旁结块肿大，一般柔软光滑，怕热多汗，急躁易怒，眼球突出，手颤，心悸失眠，食纳亢进，形体消瘦，口干咽燥，月经不调，舌红，苔薄黄或少苔，脉弦细数。 治则：滋阴潜阳。方药：阿胶鸡子黄汤（《重订通俗伤寒论》）加减。阿胶、鸡子黄、生地黄、白芍、女贞子、天麻、钩藤、茯苓、生牡蛎、浙贝母、石决明。 ２．中期 气阴两虚证：症状见颈前喉结两旁结块无明显肿大，神疲乏力，气促多汗，口咽干燥，五心烦热，心悸失眠，健忘，形体消瘦，大便溏薄，舌红，少苔，脉细或虚数。 治则：益气养阴，宁心安神。方药：天王补心丹（《校注妇人良方》）或参芪地黄汤（《杂病源流犀烛》）加减。党参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、当归、五味子、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄。 ３．后期 痰瘀互结证：症状见颈前瘿肿，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷纳差，舌紫暗或有瘀斑，舌苔薄白或白腻，脉弦或涩。治则：理气活血，化痰消瘿。方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。桃仁、红花、当归、赤芍、白芍、川芎、法半夏、陈皮、茯苓、苍术、浙贝母、山慈菇、僵蚕。 对“症”治疗 1.心悸：甲亢患者心悸以快速型为主，极少部分出现Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。甲亢合并房颤或室早者，加生龙骨、生牡蛎、磁石、远志、玄参、百合；合并房室传导阻滞者，合用炙甘草汤。 2.怕热多汗：加五味子、黄芪、浮小麦、太子参。 3.失眠：加酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮。 4.乏力：加黄芪、党参、甘草、太子参。 5.大便频：加山药、茯苓、泽泻、薏苡仁。 6.月经量少：加当归、红花、生地黄、川芎。 7.突眼：甲状腺相关眼病（ＴＡＯ）包括浸润性突眼和非浸润性突眼。浸润性突眼一般采取激素冲击治疗，其中威胁视力的突眼转到眼科治疗。对非浸润性突眼，伴目眦红肿，急躁易怒者，属肝火亢盛，宜合用龙胆泻肝汤加减；伴眼干目涩，腰酸耳鸣者，属肝肾阴虚，宜合用杞菊地黄丸或二至丸加减；伴舌质瘀点，苔白腻，脉滑或涩者，属痰瘀阻络者，可加鸡血藤、夜交藤、川牛膝、川芎、浙贝母、猫爪草。 8.甲状腺肿：（１）甲状腺肿Ⅰ度：颈前肿大，质软或稍硬，伴颈前胀闷不舒，舌暗红，苔白腻，脉滑，属痰气郁结证，宜合用消瘰丸合半夏厚朴汤加减。（２）甲状腺肿Ⅱ度：颈前肿大，质韧或硬，或可以扪及结节，结节大小不等，或一侧肿大明显，舌边有瘀点，脉弦，属痰瘀互结证，加王不留行、急性子、桃仁、鬼箭羽、土鳖虫和水蛭。若甲状腺肿致压迫症见持续性声音嘶哑及吞咽、呼吸困难者，建议手术治疗。 9.震颤:（１）局部震颤：舌颤或手抖，伴头目胀痛，急躁易怒，腰膝酸软等肝阳上亢的表现时，宜合用天麻钩藤饮加减，可加白蒺藜、决明子、白芍。（２）全身震颤：主要是四肢震颤，伴四肢乏力，夜间尤甚，烦躁失眠等阴虚阳亢的表现时，宜合用三甲散加减，可加僵蚕、牡蛎、木瓜。 10.胫前黏液性水肿: （１）轻度：下肢肿胀，皮色不变，时有胀痛或时痒，神疲气短，舌红苔白腻，脉沉细。属气虚湿盛型，宜合用防己黄芪汤加减。 （２）重度：下肢肿胀黯红或紫黯，或发热感，局部结节或连片成块，可呈象皮腿状，舌红苔薄黄，脉弦数。属湿热下注、瘀血阻络型，宜合用当归拈痛汤加减。 辨指标治疗 1.肝损伤：甲亢及抗甲状腺药物（ATDs)治疗期间均可能引起肝损伤，因此在初诊时即开始监测肝功是必要的。肝酶增高者，加水飞蓟、垂盆草、栀子、鸡骨草、白芍、五味子；见黄疸者，加茵陈、虎杖、田基黄。 2.白细胞及粒细胞减少：甲亢对血液系统最常见的影响为白细胞及粒细胞减少（白细胞低于３×10*9／Ｌ或中性粒细胞低于 15×10*9／Ｌ），在ATDs治疗前后均可发生，因此在诊疗过程中应当监测。有白细胞或粒细胞减少时，加黄芪、党参、当归、阿胶。 专病专方专药治疗 １.富碘中药治疗：综合目前有关中药饮片碘含量的测定结果，常用中药饮片中碘含量为0.0016mg/g；海藻、昆布、海带饮片的中碘含量为 0.8416mg/g，其饮片碘含量远高于其他常用中药故称为富碘中药。 推荐应用富碘中药指征： (1)抗甲状腺药物不耐受且拒绝131Ｉ或手术治疗的毒性弥漫性甲状腺肿(突眼性甲亢，简称GD）患者。 （2）轻中度GD，血清游离甲状腺素（FT4）和 促甲状腺素受体抗体（TRAb)水平小于实验室所能测定的范围上限且患者愿意接受中药治疗；如果富碘中药治疗无效可以配合小剂量的抗甲状腺药物。 (３)富碘中药治疗GD的剂量建议为单药5～30g，疗程一般为３个月，治疗过程中２周监测１次甲功，根据结果调整用量和疗程。重度GD如血清FT 4和TRAb水平大于实验室所测定的范围上限的患者应慎用。治疗过程中应注意可能会出现的碘过敏样反应及碘脱逸现象。 2.调节免疫中药治疗：（1）抑制免疫：昆明山海棠、雷公藤、穿山龙、猫爪草均可改善甲状腺功能，具有免疫抑制作用，孕妇禁服，不宜过量或久服，注意监测肝肾功。（２）提高免疫：常用女贞子、墨旱莲、黄精健脾益肾，补气养阴。其药理学证明可提高免疫功能。（３）双向调节：黄芪、人参、麦冬、五味子可改善甲状腺功能，具有双向调节免疫功能。 3.甲亢宁胶囊：功效：滋阴潜阳，软坚散结；适应证 型：阴 虚 阳 亢；改 善 指 标：FT3（血清游离三碘甲腺原氨酸，游离T3）、FT4、促甲状腺激素（TSH）、谷丙转氨酶（ALT）；用法用量：口服，５粒／次，３次／ｄ。 4.甲亢灵胶囊：功效：滋阴潜阳，软坚散结；适应证型：阴虚阳亢；改善指标：FT3、FT4、TSH；用法用量：口服，４粒／次，３次／ｄ。 5.抑亢丸：功效：滋阴潜阳，豁痰散结；适应证型：阴虚阳亢；改善指标：FT3、FT4、TSH；用法用量：口服，５ｇ／次，２次／ｄ荐。 6.夏枯草颗粒：功效：清火明目，散结消肿；适应证型：肝火旺盛；改善指标：FT3、FT4、TSH；用法用量：口服，３ｇ／次，２次／ｄ。 |
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