合并肾功能不全的房颤患者，常用抗凝药物怎么用？

房颤患者常伴有血栓栓塞风险，抗凝治疗必不可少。但抗凝获益的同时又往往带来出血风险，尤其对伴肾功能不全（CKD）的患者，其出血风险会高于一般人群。

近年来，新型口服抗凝药 NOAC 已成为非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的新趋势，那么，房颤合并肾功能不全患者应如何选择合适的抗凝药呢？

抗凝治疗需平衡出血与血栓风险

数据显示，16%～21% 不依赖透析的 CKD 患者和 15%～40% 接受透析治疗的患者存在房颤^[1]。CKD 影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时也影响药物代谢。

房颤抗凝的出血评分 HAS - BLED 评分中有肾功能异常计 1 分，表明肾功能下降将增加抗凝出血的风险^[2]，但 CKD 也是血栓事件的危险因素^[3]，因此合并 CKD 的房颤患者，抗凝治疗的出血和血栓风险权衡显得尤为重要。

不同程度肾功能损害的房颤患者抗凝选择

那么对于合并 CKD 的房颤患者，抗凝药物到底该怎么用呢？

2022 年 11 月，《JACC：Asia》发布了亚洲房颤脑卒中预防的科学声明^[4]。针对房颤患者合并 CKD 的口服抗凝药物治疗提出了若干建议。

该指南针对合并 CKD 的房颤患者提出应用 Cockcroft-Gault 方程计算肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl ）变化，以监测肾功能损害并适当调整 NOAC 剂量。

表 1 房颤合并肾功能不全时 NOAC 的选择^[4]

A = 阿哌沙班；D = 达比加群；E = 艾多沙班；R = 利伐沙班

● 对于房颤合并轻度-中度 CKD 患者（CrCl 30～49 mL/min）推荐艾多沙班 30 mg、阿哌沙班、达比加群 110 mg 和利伐沙班 15 mg。

与华法林相比，4 种 NOAC 在 CrCl 30～49 mL/min 的患者中显示出一致的疗效和安全性。Meta 分析显示在房颤合并轻-中度 CKD 患者中，NOAC 预防血栓栓塞事件的疗效和降低出血风险方面优于华法林^[4]。

● 对于合并重度 CKD 患者（CrCl 15～29 mL/min）艾多沙班 15 mg 和阿哌沙班 2.5 mg 更适合^[4]。

欧洲心律协会（EHRA）^[5]《2021 年心房颤动患者非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）应用实践指南》也指出：艾多沙班、利伐沙班和阿哌沙班（不包括达比加群）在欧洲被批准减量用于重度 CKD 患者（CrCl 15～29 mL/min）。

ELDERCARE-AF 研究显示^[4]：41% 的老年患者（CrCl 15～30 mL/min）中，艾多沙班 15 mg 可降低主要复合终点（卒中、全身栓塞和心血管死亡）不增加主要出血风险。

● 对于合并终末期肾病（ESRD）患者（CrCl < 15 mL/min 和/或透析）抗凝的必要性以及抗凝药物选择（NOAC 或 VKA）仍有待进一步探讨^[4]。

透析患者的血栓栓塞和出血风险均较高，目前没有数据支持房颤伴 ESRD 患者使用华法林或 NOAC。

此外，JACC 指南还指出艾多沙班可安全用于 CrCl > 95 mL/min 的患者。

这些药物的循证依据是什么呢？

以艾多沙班为例：

1

ENGAGE AF-TIMI 48 研究^[6]显示艾多沙班在预防全身性栓塞（SSE）方面优于华法林，并显著降低心血管死亡和出血，尤其是致死性出血和出血性卒中。

2

ETNA-AF-Europe 研究^[7]显示，艾多沙班治疗 2 年的患者肾功能恶化率低。

3

JACC 研究^[8]：合并终末期肾病（ESRD）房颤患者使用口服抗凝药与卒中或降低死亡风险之间无相关性，与因出血或颅内出血而住院的风险增加有关。

4

荟萃分析^[9]：艾多沙班在房颤合并不同程度肾功能损害的患者中（CrCl 30～50 mL/min，CrCl 50～95 mL/min）净临床获益方面效果优于华法林。

● 在 CrCl 30～50 mL/min 的 AF 患者中，艾多沙班 30 mg 出血率更低，净临床结局更好；

● 在 CrCl 50～95 mL/min 的 AF 患者中，艾多沙班 60 mg 组临床净结局更有利（HR 0.81，95% CI 0.68～0.96）；

● 在 CrCl > 95 mL/min 的 AF 患者中，两组净临床结局无显著差异（P = 0.11）。

小结

CKD 既是出血危险因素又是血栓事件的危险因素，伴 CKD 的房颤患者，卒中和出血风险会随着肾功能不全的进展而增加，合理抗凝策略更为重要。而不同 NOAC 的代谢途径及在肾脏的清除率不同，合并肾功能不全的房颤患者在选择 NOAC 时，需要综合评估患者的肾功能和身体情况后，按需用药。

内容策划：刘丹
内容审核：梁思

参考文献：

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