初诊江某,男,50岁 主诉:后背、腹部、手臂多处脂肪瘤 现病史:脂肪瘤伴有口干口苦,头晕,心悸,大便粘 家族史:父亲前列腺癌 流行病史:无特殊流行病史 体格检查: 舌质:正面舌尖舌边红,背面舌下红,络脉粗黑。舌质淡、苔黄腻。脉弦滑涩。 西医诊断:脂肪瘤 中医诊断:痰核积聚 辨病:少阳,太阴。病因病机:口干口苦脉弦在少阳,苔黄腻为少阳夹湿。舌下络脉粗黑,脉涩为血瘀。舌质淡,脾虚夹湿。 治疗:清肝利湿,化痰活血 方药组成:枇杷清肝饮合化血煎合三甲散 处方:枇杷叶15g 黄芩9g 郁金30g 苍术12g 泽泻20g 海藻30g 甘草3g 浙贝母30g 白芥子10g 醋商陆10g 生山楂30g 绞股蓝15g 黄芪30g 皂刺10g 鳖甲15g 牡蛎20g 土元10g。 处方分析: - 枇杷清肝饮合化血煎:清肝健脾祛湿 - 三甲散:化痰软坚散结,治疗皮里膜下之痰 - 生山楂、绞股蓝:增强枇杷清肝饮和化血煎的活血消脂作用 三诊反馈舌象: 治疗效果:患者服用1周后,脂肪瘤缩小,心悸消失。4周后,小的皮下脂肪瘤肉眼看不到,大的脂肪瘤缩小很多。 班群讨论节选张世军老师讲解脂肪瘤很多人从痰湿去治疗,认为脂肪瘤是痰湿凝聚、皮里膜外之痰,通过化痰去治疗脂肪瘤,会有一些效果,但一般都不是特别好。因为化痰只解决脂肪瘤的一个病理因素,没有切中主要病机。 脂肪瘤是由于肝脏的脂肪代谢紊乱,受遗传因素、炎症刺激等诱发,在体表形成的脂肪瘤。人体的糖、脂肪、蛋白质三大物质在体内相互转化,胆固醇和甘油三酯在肝脏合成,肝脏功能紊乱就会发生脂质代谢紊乱。中医认为少阳主三焦,三焦为液道,谷道,气道。少阳三焦疏泻失常则上焦不通,津液不下,人体的水液代谢、脂肪代谢、能量代谢紊乱,痰湿血瘀凝聚,形成癥瘕积聚,形成体表包块。见肝之病,知肝传脾,日久,脾虚则生湿生痰,清阳不升,浊阴不降,心窍闭阻,则此患者头晕,心悸,大便粘腻。肝脾互相影响,而肝为脂肪瘤形成的核心病机。 脂肪瘤外面有囊包裹,需用皂刺破囊,皂刺用久了又会耗气,黄芪既可以防止皂刺耗气,又可以健脾行水。鳖甲、醋商陆、浙贝母、牡蛎、海藻、白芥子化痰软坚,治疗皮里膜外之痰。生山楂、绞股蓝可以增强枇杷清肝饮的消脂作用。 通过疏达三焦,恢复人体的正常代谢,佐以化痰活血,软坚散结,消脂,对脂肪瘤的治疗效果非常明显。 太湖学术思想重在辨病论治,而不是单纯辨证论治,优势就在于:我们可以更好地把握疾病的病因、病位、病机和疾病的发展规律。 谭继鸿老师通过先老铁的医案,分享脂肪瘤治疗经验按皮肤外科中医理论体系而言,人体分为皮、肉、筋、脉、骨,脂肪瘤属于皮与肉的范畴,与太阴相关,太阴肺和太阴脾,用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(后简称新加汤)去治疗,从中医理论上讲得通,从实际效果上也有疗效。 一个患者可以有体质的偏差,针对于不同的体质,主方要做一个加减变化。栾振先师兄(先老铁)在他的医案里治疗脂肪瘤,用的是茵陈五苓散、甘露消毒丹、合了枇杷清肝饮,我觉得属于“合治”法。患者属少阳湿热体质,所以用甘露消毒丹加枇杷清肝饮加五苓散,但是,主方里其实还是以五苓散为主。五苓散是苓桂剂,所以本质上还属于桂枝法的范畴。 我治疗脂肪瘤经验,用的主方就是新加汤。在新加汤基础上,要突出考虑患者的体质:
桂枝,在太阳经的呈现方式,可以是五苓散、桂枝汤、新加汤、麻桂各半汤;在少阳经可以是柴胡桂枝干姜汤,也可以是侯氏黑散;在阳明经可以是桂枝加大黄汤,也可以是白虎加桂枝汤;在太阴经,可以是黄芪建中汤,也可以是桂枝倍芍汤(建中汤类);在少阴经则可加麻黄附子细辛汤;在厥阴经可以是麻黄升麻汤,也可以是乌梅丸。 总之,法无定法,临床时突出个体变化。六经都有六经的桂枝汤,六经都有六经的麻黄汤,从麻黄升麻汤到升麻鳖甲汤,都是一个灵活的过程。 关于治疗脂肪瘤用药剂量,我用桂枝汤的常规剂量是桂枝10g、白芍10g、大枣30g、生姜30g、甘草10g。新加汤,我会增加芍药的剂量到20g、30g;考虑到价格因素,人参一般用5g,但其实用10g效果更好一些。白芥子则可以用到30g。如果患者表现为瞳孔较小、脉搏没有力量,可以加麻黄5g,比桂枝的剂量要少一些。其他,也可以加乳香、没药,加三棱、莪术,加天南星,上述方法都可以。 以我的观点,栾振先师兄治疗脂肪瘤的主方用了茵陈五苓散,也就是以五苓散针对性治疗脂肪瘤这个病;在此基础之上,增加了枇杷清肝饮、甘露消毒丹之类针对患者少阳体质的药物。简而言之,针对脂肪瘤,新加汤是专病专方专药,而枇杷清肝饮和甘露消毒丹是辨证处理。这也就体现了太湖学术思想在取病的前提下,根据患者六经不同的体质,进行相应的化裁处理。 - 如气虚较明显,可以加黄芪、人参、白术,白术的量可以多一些。 - 血虚较明显,可以加当归;血虚血瘀的患者,可以加当归、桃仁,也就是合了桂枝茯苓丸的意思。 - 如见脾虚湿重,可以加四君子汤,其实五苓散本身就是针对太阴脾虚夹湿证的。 - 如见阳虚,外治法可以直接灸命门、肾俞、腰阳关、至阳、风池、风府、百会、膻中、关元、气海等穴位,或从督脉灸到任脉,整体灸;局部灸也可以直接灸脂肪瘤的部位。内治可以加附子、吴茱萸等。不过还是需要区分到底是在少阴,还是到厥阴。如果病在少阴,多见少阴精血亏虚,可以加鹿角霜,也就是阳和汤法。附子的用量,一般3g或者6g就可以。 我治过20多例脂肪瘤,可以说是大部分都好转,没有变化多是因为病人没有坚持服药。但凡坚持服药的病人,基本上1~2周能见效,脂肪瘤局部变软,有些小的几乎就消失了;比较大的、比较多的,完全治愈需要1~2月。影响疗效的因素主要是用药的时间。脂肪瘤对于很多西医大夫,就是一句话“这个病治不好”,所以很多患者没有十足的信心,或者是不信任,他坚持不下来。只要能坚持服药,80%以上的患者疗效都非常好。 |
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