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上期我们讨论了里阳证阳明病的基本概念，简单的回顾一下。阳明病，也就是里阳证，是病位反应在里的一种阳性症候的统称，分为热已成实的里实热证，和热结未实内外皆热的温热证。阳明病之初期，即有为阳明病者，也有从表或半表半里而传入阳明者。单纯的阳明里实证称之为正阳阳明，但更多的情况为三阳并病，如太阳阳明和少阳阳明。另外需要特别关注兼杂多种病因或病理产物的情况，如水热互结，淤血与热互结等等。今天我们补充一些关于桂枝汤加减的方证的内容。
图、桂枝汤加减方证变化 我简单的把以桂枝汤为中心的相关方证都画在如上的图片上。我们会发现有五个核心方证占据了核心的位置，分别是桂枝甘草汤证，桂枝汤证，桂枝加芍药汤证和桂枝去芍药汤证。对于桂枝甘草汤证，我们在讨论苓桂剂的时候有所涉及；桂枝汤证以及加减，我们也曾经讨论过一些。 鉴于篇幅，我们今天把讨论的重点放到桂枝加减芍药方证上。桂枝加芍药汤是在桂枝汤的基础上，加倍芍药而来的。芍药缓急止痛，尤其有作用于腹部急痛，其味苦微寒，大量用有缓下作用，今加倍其量，表里并治，故治疗桂枝汤证并见腹满痛者。 第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 解读：太阳病本当发汗而解，医者不查而用泻下之法，邪热因下药而入里，出现腹满时痛，外邪未解里证又发，但未至阴证状态。此腹满非太阴病虚满，痛也非太阴病之寒痛，故而用桂枝汤解其表，并加芍药治腹满痛，如果出现里实热痛，则加入大黄以攻之。 特别注意的是，条文中的“属太阴也”的内容，当有后世注释之嫌疑。胡希恕先生从药物分析得出，腹满时痛不属于太阴，而是太阳阳明并病。相同的情况，如第243条：食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。阳明胃家实，治疗应清里热实，岂能用大热大补的吴茱萸汤。这里的食谷欲呕当是胃虚寒不能消谷而欲吐，这时用吴茱萸汤就是合理的。因此对于原文，当全面理解，亦不要迷信，尽信书不如无书。 在桂枝加芍药汤的基础上，加入饴糖，即为小建中汤。饴糖甘温，虽然也治疗腹痛，但方证的性质已经从攻表邪发汗转变成为了补中益气，故名之为建中。又为什么是小呢？一是此方是以桂枝汤为基础的，具有补中和外的功效，二是倍用芍药补而不峻猛，与大建中汤相比则显得小了。 前几日，在群组中有过对于饴糖的讨论，＠吉瓦尔老师给了很多相关的信息，简单转载如下：饴糖出自《本草经集注》，别名饧、胶饴、饧糖、软糖，为药食同源之品。饴糖由粳米、高粱、米、大麦及各种富含淀粉的可食物质发酵糖化制成。性温，味甘，归脾、胃、肺经，主要用于补虚、缓急、止痛。饴糖有软硬之分，软者为黄褐色浓稠液体，其黏性很大。硬者系软饴糖经搅拌，混入空气后凝固而成，为多孔黄白色糖饼。药用以软饴糖为佳，且我国各地均有产。鲍艳举老师提供了另外一种代替方案就是用红糖代替。我在网络上找了一段制作饴糖的视频分享给大家，关于饴糖的更多的内容我们再找时间讨论。  第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。 解读：阳脉浮取而涩，为血虚之应，阴脉沉取为弦，为里急痛之应，血气虚在外，急痛在里，则腹中急痛，以小建中汤和其外补其中，腹痛当愈。如果没有愈，当考虑小柴胡汤，以和解少阳，因为小柴胡汤证其脉亦弦。里虚外邪，当先救其里，再攻其表，此为定法，故而先服小建中汤以补虚，然后再用小柴胡汤和解少阳。桂枝加芍药汤与小建中汤仅差饴糖一味药，前者为太阳阳明合病，后者则为太阳太阴合病，当注意鉴别区分。 第102条：伤寒二三曰，心中悸而烦者，小建中汤主之。 解读：小建中汤不仅仅治腹痛，而且补中解表，对于中虚血少，不能养心而出现心中悸动不安，表不解而烦亦有作用。大家注意这里的心中悸与桂枝甘草汤证中心下悸欲得按者有所不同，第一是位置有所不同，第二是病理有所不同，前者为气血虚不能养心，后者为气上冲而心下悸动，当注意鉴别。 《金匮要略.妇人杂病》第18条：妇人腹中痛，小建中汤主之。 《金匮要略.血痹虚劳》第13条：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 解读：其人虚损不足，里急腹中痛，心血不足而心中悸，精血失收而上衄下遗，营卫不利而四肢酸痛。手足烦热为虚热。咽干口燥，则为津液不足不能滋润咽喉口唇的表现，此时当以小建中汤健胃气，补里虚，滋津液。 在桂枝加芍药汤的基础上，加入当归，即为当归建中汤。当归治疗贫血，故治了腹中痛并见贫血症候者。原条文见金匮妇人产后病篇，虽然是对妇人产后虚弱而言，但不必仅限于妇人产后，男人亦可用。 我们再来看看桂枝去芍药汤证，是以桂枝汤为基础，去掉主腹挛急痛的芍药，当针对腹气虚并不挛急者。 第21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若脉微，寒者，桂枝加附子汤主之。 解读：太阳病本当发汗，而医者下之，气上冲胸而胸满，可知病在外未解，但是由于下药伤及腹气，而成为上实下虚之证，应之于脉促。腹满实而用芍药，而腹虚则去芍药，而以桂枝去芍药汤主之。如上证出现脉细微，陷入阴证者，宜于在此方剂基础上加入附子以振奋机能。 另外，关于促脉，和当代脉学有所不同，并非“数中一止”，而是关上浮关下虚沉之脉。第15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。太阳病，气上冲胸而胸满，大下后，腹气必虚，表邪未解，应之于脉为促，是气上冲甚之应。邪之所凑，其气必虚。腹气虚而外邪因入，而致腹满痛，但本方证非但不满，腹气还虚，故而去芍药。另外，气上冲甚，芍药可制桂枝、生姜之辛，妨碍桂枝降气冲作用的发挥，因此去掉芍药，临床上用于桂枝汤证，并气冲更甚致脉促、胸满者。 简单概括之：如果其人有桂枝汤证，又见腹满痛者加芍药，但见胸满脉促腹气虚者去芍药。以桂枝加芍药为基础，加入甘温的饴糖，方剂的性质从攻表转为补中，故而名之为小建中汤。小建中汤对于中虚而又里急腹中痛者，例如胃溃疡的剧痛，或是痢疾而腹痛甚者，用之多验。 最后，同学计划从启动以来，得到了很多良师益友的帮助，在此对所有的老师和朋友表达我的感恩和感谢。从本期开始，同学计划正式进入第二阶段，我会在文字笔记的基础上加入声音，由于是第一次录制，必然有很多不足之处，也请各位老师谅解。 今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。
“中医药同学计划”是中医学习者自发组织的研究式学习实践活动，参加同学计划的每个学习者都将按照蒙曼学习法的原则，自主设定学习计划和实施方案，并进行自主的研究和学习，并通过多次的视频或直播的方式，向其他的学习者介绍自己的学习和研究成果，以完成对中医药学的总结、提炼和升华，熟练掌握中医药知识，打造中医药知识的影响力。 是名笔记 人生本来就是一场修行 |
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