|
I导读：临床中，泌尿系结石非常多见，结石的存在伴随着剧烈疼痛，结石消失所带来的舒畅感，令每一位大夫信心满满，接下来我们以郭子光教授的视角了解一下，郭教授在泌尿系结石中的治疗经验。 治疗泌尿系结石的几点经验 作者/郭子光 
| 郭子光，1932—2015，生于四川省荣昌县郭氏中医世家，首届国医大师、著名中医教育家、理论家、临床医学家，成都中医药大学教授，中医康复学科开创者。曾获中华中医药学会“终身成就奖”。郭子光主编出版《现代中医治疗学》《伤寒论汤证新编》《日本汉方医学精华》等近20部，参编著作20余部，发表论文160余篇。
|
泌尿系结石，中医谓之“石淋”。不过，若按传统中医有关“石淋”的论述，必须于病人尿中发现砂石，才能作出“石淋”或“砂淋”的诊断。
由于砂石通过输尿管和膀胱时，对其局部所产生的刺激和损伤，常引起受损部位出现充血、水肿、炎症、出血等病理变化。这些病变在临床上一般都表现为中医所谓的“湿热下注”病候，故历来认定结石的成因，皆为湿热蕴结，煎熬津液所致。用方不外八正散、石苇散、五淋散等，咸从清热利湿论治，确有一定疗效。随着现代医学检测方法的引入，近年来已将无症状性结石和无砂石排出之结石，归在“石淋”病中辨治，对其病因病机也有了更深层次的认识。认识到结石滞久不动，或引起梗阻、积水等，乃系气滞血瘀所致，于是治疗上极力主张活血化瘀一法，且有总攻疗法、综合疗法、溶石疗法等应用与探索。这些新的认识与治法，不仅克服了传统中医对无症状和无砂石排出之结石病“无证可辨”和辨证上的盲目性，而且在一定程度上还弥补了清热利湿法对较大或滞留时间较久的结石，以及结石性梗阻、积水疗效欠佳的缺陷，把中医治疗泌尿系结石的疗效，提高了一步。这些年来，笔者在临床上也经治了不少泌尿系结石病人，探索中略有经验，更有教训，写出来交流不过提供同道深入研究的参考而已。泌尿系结石大多原发于肾和膀胱，肾中结石下移于输尿管则成为输尿管结石。一般直径0.4cm以下的光滑圆形结石，常易自动排出，肉眼可见，因其移动时振伤肾盂和输尿管的粘膜，引起出血、感染发生小便淋沥涩痛等症状，中医就称之谓“石淋”。若结石大于0.6cm，或呈方形、多角形表面粗糙者，很少能自动排出，也就很少出现尿中有砂石、小便淋沥涩痛等“石淋”特征症状，尤其是肾和输尿管上无结石更是如此。此类结石之存在通常是经X线摄片或 “B”超检查确定，其性质与传统中医“石淋”无异，但按传统中医“石淋”辨治则无据。经过反复思考，我以“脏为阴，腑为阳”的学说为指导，认为结石之在肾者，属阴，为肾中阳虚，阴寒凝聚，冰结而成；结石之在输尿管、膀胱者，为在腑属阳，由热灼津液，煎熬而成。因湿多下流，常与热结，故此热多为湿热。肾中阳气，化气行水，表现为“蒸”“渗”二用，清气非蒸不能升，浊阴非渗不能降。若肾中阳虚，不能行使其“蒸”“渗”之功用，则清浊不分，凝聚成石。结石已成，阻碍气机，损伤脉络，于是有绞痛、尿血、积水等标证出现。而治疗之法，重在治本，治本即是治肾，治肾重在温阳。肾中阳旺，阴寒自消，蒸渗有权，则结石或碎解、或溶化、或下降，确是治疗之又一途径。如肾结石又兼湿热者，则温阳与清利兼施，或先清利后温阳，当权衡缓急施宜。至于输尿管、膀胱结石，本六腑以通为用，“实者泻之”的原则，概从清热利湿通淋论治，如排石条件有利，多能取效。陈某某，男，50岁。本市科分院高工。1990年3月24日再诊。患者于2月中旬发生左腰胁连及左下腹阵阵绞痛，时时欲呕，当即去本市某医科大学附院就诊，X线平片检查未发现结石，而B超检查发现“左肾下盏结0.8cm”。于2月21日来门诊初诊，要求中医药治疗。自诉症状如前，察其形体壮实，舌苔白滑，脉微弦。投四金汤合芍甘汤加金钱草之类，疏肝、利湿、清热、通淋治之，服药12剂，腰胁、下腹疼痛等症状虽已消失，但B超检查结石如故。乃改以温肾阳为主，兼以活血、利湿、通淋为辅治之。处方：制附片25克（先熬30分钟），肉桂10克（后下），巴戟，仙茅，石燕，琥珀，鸡内金、海金砂（布包）各20克，冬葵子，郁金，桃仁，王不留行、牛膝、乌药各15克，金钱草30克。上方服6剂，于3月31日排出结石0.4cm大，随即B超检查，发现左肾下盏还存在一个0.4cm结石。于是继续上方又服10剂， 4月15日排出余石，B超检查正常。唐某某，男，47岁。省建六公司职工。1988年11月 4日初诊。患者时时腰胁作痛，小便灼热，口苦心烦，出示两次B超检查结果，均发现右侧输尿管末端结石如豆大，小便检查有白细胞 。察其形实体壮，舌苔白厚中微黄而滑，脉弦滑有力。结石在腑，下焦湿热，治以通利清化，拟四金汤加味。金钱草30克、海金砂（布包）20克，鸡内金，郁金，冬葵子，石苇，枳壳，乌药、瞿麦各15克，牛膝、桃仁各12克，茵陈25克。1日1剂，煎水3次分服。上方服12剂，至11月16日复诊，患者陈述近日收集小便有多量沉淀，手指搓之有砂状物。原方继续服至11月25日，已无任何痛苦，惟感乏力，先后去两家医院B超复查，肾区、输尿管、膀胱均未发现结石。乃以知柏地黄丸4剂作善后调理。六腑一气相通，以通为用。在临床上常用之利小便以实大便，通大便以泄胆腑，下燥矢以消胃滞等治法皆本此理。不仅如此，通大便以泄小肠邪热，使小便通利，也是古人惯用之法。故利水通淋之八正散伍用大黄，治砂石诸淋之石苇散伍用润肠通使之冬葵子等，皆是其例。尤其尿路结石，而大便燥结不通者，急当先行攻下肠中燥矢，使腑气畅利，然后再议清热利湿通淋，方可取效，否则，达不到排石通淋，或缓解绞痛之目的。李某，男，20岁。本市无机校学生。1993年6月30日初诊。患者目前右侧腰胁部连及少腹阵阵绞痛，恶心呕吐，小便不利，并有肉眼血尿。本市某医科大学附院X线照片检查发现右侧输尿管结石伴轻度积水，拟用激光碎石治疗，需要预付人民币3000元，患者因经济困难而来门诊要求中医药治疗。察患者血气方刚，体质健壮，痛苦病容，舌红干，脉弦。开出两张处方，一为四金汤加味，以清热利湿通淋；二为芍甘汤加玄胡、罂粟壳，力图缓解绞痛。7月1日复诊，上方各服2剂毫无效果，自诉已四日未大便，腰胁连及少腹痛甚，以腹痛为主，前二日时而排气后胀痛略减，今日排气面不得，时而恶心欲呕，小便短黄，有时有阻塞感，痛苦不堪。察其面红光，舌红干，脉弦滑。初诊只管清利，未通腑气，以致愈利愈结滞，诚为失策。乃改弦更张，先以承气攻下通腑，待燥矢下腑气通，继以四金汤加味治之。处方：（1）大黄10克，芒硝20克（2次冲服），厚朴、枳实各15克，水煎顿服，解便停后服，继进（2）方。（2）金钱草40克，海金砂（布包煎）、鸡内金、茵陈、连翘各20克，冬葵子 郁金、桃仁、枳壳、乌药、石苇各15克，银花30克，1日1剂，水煎服。7月4日三诊：患者持米粒大之结石2枚来诊，自诉（1）方服一次即大便数次，而腰胁、少腹之疼痛随即缓解。（2）方两剂服完即排出结石，即去医院作X线照片检查，结果肾、输尿管、膀胱均正常。目前惟感一身乏力，腰部轻度叩痛，舌红少津，脉平。攻下清利之后，气阴亏损，书知柏地黄丸加麦味善后。结石病人的血液多处于较高的浓、粘、聚状态，故一般主张不论有无瘀血外候，都当配合运用活血化瘀之品，以增强疗效。尤其结石不动，更应重在化瘀。其不动之由，多是结石较大，或形不圆滑，或所处位置不利，或被炎性分泌物、粘液等所包裹引起。现代观察证明，活血化瘀药对由结石所致局部水肿、炎症、粘连有抑制和松解作用，并能增强输尿管的蠕动，有利于结石的裂解和排出。而气为血帅，气行则血行，故活血不忘行气，行气重在疏利肝气，因其疼痛多发生在腰胁至少腹，乃肝经循行部位。活血药常用桃仁、牛膝、王不留行之类，行气药常用郁金、乌药、枳壳、青皮、莪术之类。行气活血化瘀法治疗泌尿系结石，虽是现代所极力主张者，实际上古人早有认识，只不过未引起临床者足够重视而已。例如，《丹溪心法附余·淋疾》就提到：“诸方中类多散热利小便，而于开郁行气，破血滋阴盖少焉。夫散热利小便，只能治热淋、血淋而已；其滑淋、沙淋、石淋三者，必须开郁利气，破血滋阴方可也。古方用郁金、琥珀，开郁药也；用青皮、木香，行气药也；用蒲黄、牛膝，破血药也；川黄柏、生地黄，滋阴药也。”深感古籍蕴藏宏富，吾人只有努力学习，以免再次“发现美洲”之误。车某某，男，26岁。四川省林业设计院一大队干部。1988年7月14月初诊。患者出示X线平片及B超检查结果，均报告左侧输尿管上段结石，0.6x0.8cm大，呈方形。小便常规检查有少许白血胞。结石不移动，自觉无任何痛苦，小便亦正常。察其体质壮实，面色红润，各部无压痛或叩痛，又饮食、睡眠正常，大便调和，舌正脉平。中医四诊“无证可辨”，按检查结果归属“石淋”在腑辨治，其结石不动为气滞血瘀所致。乃以清热利湿、行气化瘀治之，用四金汤加味。处方：（1）金钱草30克，海金砂（布包）20克，鸡内金、郁金、冬葵子、石苇、瞿麦、枳壳、乌药、牛膝、桃仁各15克，茵陈20克。水煎，1日1剂。（2）白芍30克，甘草10克，玄胡15克，罂粟壳12克，绞痛时急煎顿服，以免痛甚伤气。7月27日复诊：上方服10剂，没有动静。继续上方，再与服10剂。8月13日三诊：患者自诉发生二次左胁下至少腹绞痛甚剧，均遵嘱煎（2）方顿服，确能立即止痛，并谓其痛有下移之感，是结石已动的佳兆，再给（1）方10剂，（2）方2剂，如法使用，嘱其收集尿液，注意有无结石排出。8月20日四诊：自诉左下腹剧痛多次，部位逐渐下移，昨日发现尿液中沉淀物甚多，以手拾而审之，确有砂状物，是排石征象。再与上方5剂。9月1日五诊：患者持数粒绿豆大结石来诊，已不感任何痛苦，两次B超检查均报告输尿管、膀胱未发现异常，小便常规亦正常，惟体重失落数斤，有乏力之感。是结石尽除，气阴略伤，书麦味地黄丸善后。综上所述，可见泌尿系结石亦当分阴阳辨治。而腑气燥结者，当先通里攻下，有利于缓解绞痛与排出结石。其石不动者当配合行气化瘀治之，通过增强输尿管的蠕动力量，使结石松解、碎裂而排出，但需有一个较长过程，故例4服药达40剂之多。同时，我在治疗中都配合了大量饮水和跳跃、叩打等辅助治疗方法。一般肾上盏与输尿管结石采取跳跃运动，而左肾盏结石取右侧卧位；右肾盏结石取左侧卧位；肾下盏结石取膝胸卧位叩拍肾区，每次跳跃或叩拍10~15分钟，于服药、饮水后进行。年长不能跳跃者，采取散步方式，但患侧下肢重力着地。本文摘自《成都中医学院学报（1994）》丨作者/郭子光
|
