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杨蓉蓉,张明远,张健,等.结直肠内镜黏膜下剥离术中出血的危险因素分析[J].中华消化内镜杂志, 2023, 40(2): 131-139. Yang Rongrong, Zhang Mingyuan, Zhang Jian,et al.Risk factors for intraoperative hemorrhage during endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions [J].Chin J Dig Endosc, 2023, 40(2): 131-139. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20220215-00624. 杨蓉蓉 张明远 张健 王奕平 何战鹏 张鑫辰 贾冠华 王冬妮 王雅丽 大同市第三人民医院消化内科 通信作者：王雅丽，Email：zmywyl@126.com 目的 探讨内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗结直肠病变并发术中出血情况，并分析其危险因素。方法 回顾分析2019年12月—2021年8月大同市第三人民医院及其合作单位南京鼓楼医院行结直肠ESD治疗的386例患者病例资料，按术中出血情况分为出血组（n=85）和未出血组（n=301）。分析患者基本资料、病变相关因素与结直肠ESD术中出血的关系。采用单因素和多因素Logistic回归分析ESD术中出血的危险因素。根据筛选的危险因素构建ESD术中出血风险预测模型，并采用ROC曲线对预测模型进行评价。结果 单因素Logistic回归分析显示，合并糖尿病（OR=2.340，P<0.05）、合并冠心病（OR=3.100，P<0.05）、病灶位于直肠（OR=3.272，P<0.05）、病灶长度越长（OR=1.093，P<0.05）、病灶宽度越宽（OR=1.057，P<0.05）、病灶面积越大（OR=1.126，P<0.05）、病灶形态为凹陷型（OR=6.128，P<0.05）、病灶形态为侧向发育型（OR=2.651，P<0.05）、浸润深度为SM⁃S癌（OR=0.088，P<0.05）、浸润深度为SM⁃D癌（OR=0.174，P<0.05）、出血血管直径为0.5~<1.0倍黏膜切开刀直径（OR=246.854，P<0.05）、术后病理类型为早期癌（OR=7.000，P<0.05）因素均与结直肠ESD术中出血相关。考虑到病灶长度、病灶宽度与病灶面积之间存在数量关系，分别使用病灶长度和病灶面积构造多因素模型，进行向前逐步回归筛选变量并确定最终模型形式，结果表明采用合并冠心病、病灶形态为凹陷型、病灶长度越长、病灶面积越大、出血血管直径为0.5~<1.0倍黏膜切开刀直径为结直肠ESD术中出血独立危险因素，且因两种建模得到的结果相似，故临床上可选用更为易测的病灶长度以描述病变。结论 合并冠心病、病灶形态为凹陷型、病灶长度越长、病灶面积越大、血管直径0.5~<1.0倍黏膜切开刀直径，为结直肠ESD术中出血独立危险因素。 【关键词】 手术中并发症； 出血； 结肠内窥镜； 危险因素； 内镜黏膜下剥离术 基金项目：山西省重点研发计划社发领域项目（201903D321142） 内镜黏膜下剥离术（ESD）因创伤小、整块切除率高、复发率低，已成为消化道疾病的不可或缺的治疗手段之一，是治疗消化道早期肿瘤及癌前病变的首选治疗方式，尤其适用于较大的平坦型肿瘤性病变。ESD由于手术时间较长、病变多数较大、部分病变切除困难等特点，故属内镜治疗中难度较高的操作，其主要并发症是出血和穿孔。随着ESD及其衍生技术的广泛开展，其适应证得到放宽，并发出血、穿孔的缺点也被放大。本研究对近年大同市第三人民医院及其合作单位南京鼓楼医院行结直肠ESD治疗的患者病例资料进行回顾性研究，统计术中出血的发生率，分析相关危险因素，并通过建立模型，寻求ESD术前病变信息可带入的最优公式，以期对患者术中出血的概率进行预测，并采取相应的预防处理，降低术中出血发生率。 一、一般资料 纳入2019年12月—2021年8月大同市第三人民医院及其合作单位南京鼓楼医院行结直肠ESD治疗的386例患者，其中男199例、女187例，发生ESD术中出血85例。患者均签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核批准。纳入标准：病变部位在结直肠，符合ESD手术治疗适应证和扩大适应证。排除标准：（1）ESD手术未成功；（2）妊娠期、哺乳期患者；（3）合并精神分裂症、重度抑郁、重度躁狂等不能配合者；（4）合并其他肺癌、肝癌、白血病、淋巴瘤等恶性肿瘤性疾病者；（5）未签署知情同意书者及病例资料不全者。 二、研究方法 1.器材及试剂：Olympus EVIS 290/260主机、Olympus CF⁃HQ290/H260Z/H260J肠镜、Olympus EU⁃ME1内镜超声系统、APC 300氩离子凝固器，以及透明帽、注射针、IT刀、钩形刀、Dual刀、注射针、全套器、金属止血夹、电凝止血钳、和谐夹、CO2气泵、靛胭脂、0.5%亚甲蓝、1∶10 000肾上腺素生理盐水、组织固定液等。 2.术前准备：所有ESD术患者术前完善血常规、凝血功能、电解质、感染免疫学检测、心电图等检查。术前有使用抗血小板药物的患者，如阿司匹林和氯吡格雷，告知患者需术前停药。留置静脉通道，必要时术前山莨菪碱肌内注射以达到镇静治疗及减缓肠道部蠕动目的。术前24 h采用低渣、低纤维或清流质饮食，聚乙二醇电解质散清洁肠道。本研究采用波士顿量表进行肠道准备质量的评估，≥6分者提示肠道准备合格。 3.ESD操作步骤：（1）标记病灶。完整切除病灶的基本要求是对病灶进行正确标记。对于难以确定边界的病灶，可结合超声内镜、染色技术或窄带光成像联合放大内镜或CT了解病灶情况来确定病灶边界，ESD切开刀在病灶边界5 mm电凝标记（病变范围清晰的病灶可不标记）。（2）黏膜下注射。沿病灶周围行多点黏膜下注射，下消化道黏膜下注射先口侧后肛侧。使病灶完整抬起，有利于ESD完整切除病灶，而不容易损伤固有肌层。（3）黏膜边缘切开。用Dual刀、IT刀、钩形刀等沿病灶周边标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。病灶边缘切开时会引起出血，一旦出血要及时处理，可用治疗器械电凝止血或热活检钳电凝止血。病灶边缘切开过深，会造成切开部位穿孔，可应用金属夹夹闭，不必终止ESD治疗。（4）剥离病灶。适当的多次黏膜下注射可以维持病灶的充分抬起，满足完整剥离病灶的需要。（5）术后创面处理。完整剥离病灶后要对创面进行处理。面积较大或侵犯层次较深的创面，要使用金属夹夹闭。为预防ESD术后创面迟发性出血，可用电凝止血钳或氩离子凝固术处理创面、创缘出血点；对于显露的血管可予电凝及止血夹止血。（6）标本处理。切下的病灶组织用大头针平板固定，组织固定液固定组织后及时送病理检查。 4.术后处理：病灶完整剥离后，仔细检查创面，术后病理标本以2 mm间隔连续切片，每个切片结果包括标本基底和周边切缘是否有肿瘤累及，是否有血管及淋巴管浸润。患者术后24 h内禁食水、静脉补液营养支持，如临床表现及相关检查无异常，术后第2天进全流质饮食。记录术后生命体征，有无腹痛、黑便、呕血、发热、血常规、术后病理结果等指标。 三、相关定义 1.ESD术中出血分级：0级，手术过程中无可见出血；1级，轻微出血，单一的止血措施（如电凝止血钳、氩离子凝固术、止血夹）可止血，无再次出血；2级，少量出血，反复出血、渗血或使用多种止血措施方可止血；3级，大量出血，多种止血措施不能止血，手术中止，或需转外科手术。 2.病理诊断标准：参考第五版WHO肿瘤分类及维也纳分类标准，病理结果分为低级别上皮内瘤变，高级别上皮内瘤变，黏膜内癌，黏膜下癌［黏膜下浸润深度<1 000 μm为黏膜下浅层浸润癌（SM⁃S）、≥1 000 μm为黏膜下深层浸润癌（SM⁃D）］，黏膜下肿物（包括间质瘤、平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤、脂肪瘤），腺癌（包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌），腺瘤（包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛状管状腺瘤、锯齿状腺瘤），息肉（包括增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉），黏膜炎症。 3.组织学评价标准：一次性整块切除标本切缘及基底均无癌细胞及良性肿瘤组织，为组织学完全治愈性切除（cura A），而切缘可能存在癌细胞及良性肿瘤组织，则为可能治愈性切除（cura B）。除以上两点之外，包括因分块切除无法进行组织学评估者，为组织学非治愈性切除（cura C）。 4.病变部位：根据日本结直肠癌的分类标准，将结直肠病变部位分为右半结肠（回盲部、升结肠及横结肠右半部），左半结肠（横结肠左半部、降结肠及乙状结肠），直肠。 四、数据收集 采集以下数据：（1）患者相关资料：患者性别、年龄、基础疾病、术前凝酶测定、抗血小板药物等用药史；（2）病变相关因素：病灶部位、大小、形态、浸润深度、术后病理结果；（3）ESD术中出血情况：是否出血、出血部位、出血血管直径、止血方式、止血效果。 五、统计学分析 采用SPSS
17.0软件，计量资料用 一、患者情况 行结直肠ESD治疗的386例患者，根据术中是否出血分为出血组（85例，占22.02%，均内镜下成功止血）和未出血组（301例）。（1）出血组男47例、女38例，年龄（64.0±11.40）岁，病灶面积（5.5±9.25）mm2，合并糖尿病18例、高血压20例、冠心病14例、慢阻肺2例，术前凝酶异常［凝血酶原时间延长>3 s以上和（或）活化部分凝血活酶时间延长>10 s以上］3例，术前服用抗血小板药物16例（停药<5 d者3例、停药5~7 d者13例），病灶位于直肠25例，病灶呈凹陷型8例、侧向发育型9例、隆起型21例、平坦型47例，浸润深度呈M癌49例、SM⁃S癌18例、SM⁃D癌18例，炎症/息肉（腺瘤、增生性息肉、炎性息肉）37例，上皮内瘤变9例，早癌37例，其他黏膜下肿物2例（间质瘤1例、神经内分泌肿瘤1例），出血血管直径<0.5倍黏膜切开刀直径者4例、0.5~<1.0倍者41例、≥1.0倍者40例。（2）未出血组男152例、女149例，年龄（62.0±10.19）岁，病灶面积（3.0±4.22）mm2，合并糖尿病31例、高血压49例、冠心病18例、慢阻肺5例，术前凝酶异常5例，术前服用抗血小板药物16例（均为停药5~7 d者），病灶位于直肠34例，病灶呈凹陷型5例、侧向发育型13例、隆起型103例、平坦型180例，浸润深度呈M癌247例、SM⁃S癌46例、SM⁃D癌8例，炎症/息肉（腺瘤、增生性息肉、炎性息肉）168例，上皮内瘤变82例，早癌37例，其他黏膜下肿物14例（间质瘤3例、平滑肌瘤2例、神经内分泌肿瘤4例、脂肪瘤5例），出血血管直径为切开刀直径<0.5倍者289例、0.5~<1.0倍者12例。 二、结直肠ESD术中出血的单因素Logistic回归（表1） 表1 结直肠内镜黏膜下剥离术中出血的单因素Logistic回归
注：SM‑S癌指黏膜下浅层浸润癌，SM‑D癌指黏膜下深层浸润癌 结直肠ESD出血组和未出血组，单因素Logistic回归分析患者性别、年龄、合并高血压、合并慢阻肺、术前凝酶异常、术前停用抗血小板药物时间，上述项目2组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；单因素Logistic回归分析患者合并糖尿病、合并冠心病、病灶部位、病灶长度、病灶宽度、病灶面积、病灶形态、浸润深度、出血血管直径为0.5~<1.0倍黏膜切开刀直径、早癌，上述项目2组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示这些项目为结直肠ESD术中出血的影响因素。 三、结直肠ESD术中出血的多因素Logistic逐步回归（表2、3） 本研究通过单因素Logistic回归，筛选出可构成结直肠ESD术中出血的影响因素（合并糖尿病、合并冠心病、病灶部位、病灶长度、病灶宽度、病灶面积、病灶形态、病灶浸润深度、出血血管直径、病灶术后病理类型），考虑到病灶长度、病灶宽度与病灶面积之间存在数量关系，分别使用分别病灶长度和病灶面积尝试构造多因素模型，使用SPSS 17.0软件执行回归分析，采用向前逐步回归筛选变量并确定最终模型形式，结果显示采用上述两种方法标记病灶大小的方式建模得到的结果相似，逐步回归筛选的变量一致，各因素的回归系数和OR值也较接近。 表2 以病灶长度标记病灶大小进行结直肠内镜黏膜下剥离术术中出血多因素Logistic逐步回归分析
表3 以病灶面积标记病灶大小进行结直肠内镜黏膜下剥离术术中出血多因素Logistic逐步回归分析
四、采用ROC曲线预测患者结直肠ESD术中出血的可能性 为进一步论证在临床研究中采用哪种方式标记病灶大小更为科学，现采用R软件（3.3.3版本）编程进行交叉验证，将386例样本观测随机分为200例训练集和186例测试集，使用训练集的样本观测分别构建模型，再利用测试集对模型预测结果进行评价，预测效果的评价采用ROC曲线进行，ROC曲线的绘制使用R语言中的PRROC程序包，结果显示两种标记病灶大小的ROC曲线基本一致（见图1、2）。因考虑到临床中标记病灶大小采用病灶长度较病灶面积更为简便易行，故基于病灶长度的ROC曲线，计算约登指数最大的点为1.948，对应的灵敏度0.988、特异度0.960、预测值0.254。因此，在临床中可使用公式exp（3.269×合并冠心病+ 0.097×病灶长度+5.366×凹陷型+7.139×血管直径0.5~<1.0倍黏膜切开刀直径-8.404）来对患者术中出血的概率进行预测，若预测值>0.254，则认为该患者结直肠ESD术中有较高的出血可能性。
图1 使用病灶长度来标记病灶大小的受试者工作特征（ROC）曲线
图2 使用病灶面积来标记病灶大小的受试者工作特征（ROC）曲线 五、出血患者各分级之间的危险因素分析 为进一步论证本研究出血患者各分级间的危险因素，将ESD术中出血分级描述如下：0级，手术过程中无可见出血；1级，轻微出血，单一的止血措施如电凝止血钳、氩离子凝固术、止血夹可止血，无再次出血；2级，少量出血，反复出血或渗血或使用多种止血措施如电凝止血钳、氩离子凝固术、止血夹、金属夹方可止血；3级，大量出血，多种止血措施不能止血，或手术中止，或需转外科手术。按上述分级标准，本研究中所有出血患者为1级或2级，结果显示病灶浸润深度、出血血管直径构成出血患者各分级之间的危险因素（P<0.05，见表4）。 表4 结直肠内镜黏膜下剥离术中出血组各分级间的危险因素分析
注：M癌指黏膜内癌，SM‑S癌指黏膜下浅层浸润癌，SM‑D癌指黏膜下深层浸润癌；a表示Mann⁃WhitneyU检验 随着ESD适应证的放宽，其并发症（如出血、穿孔、腹痛、一过性菌血症、吸入性肺炎、术后消化道狭窄等）发生率增高，如出血发生率13%~38%，穿孔发生率4%。由ESD引发的出血，可分为术中出血和术后出血，术中出血是影响ESD手术操作关键因素，如处理不当可能导致操作无法完成，严重者可造成患者死亡。由于ESD术中出血的判断标准较主观、难以量化，且不同的研究对术中出血的定义模糊相关，手术操作时间、术中熟练程度、病变特点等多种因素的影响，不同研究报道的出血率差异大。分析ESD术中出血的危险因素，有助于识别高危患者，提前预防。本研究共纳入结直肠ESD治疗的386例患者，参照ESD术中出血分级标准，分为出血组85例，未出血组301例，探讨术中出血的危险因素。 一、合并冠心病和糖尿病 结直肠ESD术中出血的危险因素的单因素分析结果显示，当患者合并冠心病或糖尿病时，更易发生术中出血。概因冠心病患者长期服用抗血小板药物，即使多数患者在ESD术前短期（≤7 d）停用抗血小板药物，仍无法避免对患者机体凝血功能的影响，且冠心病患者往往合并其他系统疾病，如口服某些酸性药物亦可使水杨酸盐（尤其阿司匹林）的血药浓度增加，增加术中出血的风险。目前国内外鲜见关于合并冠心病引起术中出血情况的报道，原因可能与未将严重冠心病患者纳入ESD手术有关，后续需通过扩大样本量，以进一步验证本研究结果。 糖尿病患者最常见的为血管损害，包括大血管和微血管病变，患者血管发生硬化、血管弹性下降，尤其微血管病变中存在微循环的障碍，表现为微血管形态改变、微血流紊乱、血液理化性质改变而使血液呈现高凝、高聚集、高浓度、高粘滞状态，长期血糖控制不佳可氧化应激引起血管内皮损伤，广泛的血管内皮损伤可能会导致各个组织的血管病变，因肠壁毛细血管丰富，故可引起肠壁血管内皮损伤，易产生ESD术中出血。 二、直肠病变 Suzuki等研究发现病灶位于盲肠是结直肠ESD术后出血的危险因素。Yamamoto等指出病变位于直肠是结直肠ESD术后出血的危险因素。Okamoto等也指出病变位于直肠是结直肠ESD术后出血的危险因素。本研究发现病变部位对结直肠ESD发生术中出血有影响，其中直肠部位更易发生术中出血，可能是由于直肠周围有丰富的静脉丛，尤其低位直肠的血供不仅来自于肛周动脉，也来源于直肠下动脉，血管易损伤，且低位直肠病变，由于解剖结构，导致在该部位操作ESD空间小、视野受限，部分病变需要反转内镜进行操作，故增加操作难度和操作时间，增加了术中出血的发生风险。 三、结直肠侧向发育型病变和凹陷型病变 多项研究提示结直肠隆起型病灶与侧向发育型肿物内镜下切除术后迟发性出血发生率差异无统计学意义。结直肠侧向发育型肿瘤（LST）是一类特殊类型的结直肠黏膜来源的表浅型病变，内镜下根据其表面形态的不同，可分为颗粒型（LST⁃G）和非颗粒型（LST⁃NG），前者又分颗粒均一型和结节混合型，后者又分扁平隆起型和伪凹陷型，直径>20 mm的LST最佳的治疗方法是ESD。其中结节混合型及伪凹陷型不仅操作时间长，而且并发症出血的发生率也较颗粒均一型和扁平隆起型高。本研究关于结直肠ESD术中出血危险因素的单因素分析发现，病变形态对发生术中出血有影响，其中侧向发育型病变和凹陷型病变发生术中出血风险较高，其可能原因：（1）本研究中侧向发育型病变大多直径>5 cm以上，病灶越大，ESD操作难度、时间、术中出血风险会相应增加；（2）LST中，结节混合型的结节病变及伪凹陷型的凹陷病变通常容易合并黏膜下侵犯，造成操作困难；（3）凹陷型病变可能存在黏膜下纤维化及黏膜下浸润，操作中病变抬起相对困难。 四、黏膜下层病变 本研究发现当病变浸润至黏膜下层时，发生结直肠ESD术中出血的风险增加。当病灶浸润至黏膜下层，剥离病灶深度较黏膜层加深，肠壁血管主要分布在黏膜下层的疏松结缔组织中，剥离病灶过程中侵及黏膜下层血管，因此更易发生术中出血。 五、病理类型 早癌相对于其他良性病变，血管丰富、呈浸润性生长，故黏膜剥离过程中易损伤血管而出血，与本研究中早癌者发生ESD术中出血风险高的结果相符。Minami等指出可以通过反复黏膜下注射，有助于病变黏膜充分抬举以预防ESD术中出血的发生。 六、术前使用抗血小板药物、术前凝酶测定 抗血小板药物的使用与ESD术后出血的相关性报道较多，但很少有该类药物与术中出血的相关报道。Ojima等指出ESD术后出血主要与抗凝药、抗血小板药、血液透析和降压药的使用有关。有研究指出持续服用抗血小板聚集药物与结直肠ESD术后迟发性出血风险的增加无关。此外，也有研究显示使用抗血小板药物与术后出血风险增加无关，但使用华法林等抗凝药物会明显增加术后出血的风险。本研究未将术前口服华法林等抗凝药物患者纳入组，且只有部分患者在术前短时间内（≤7 d）停止使用抗血小板药物，术前凝酶明显异常患者均未行ESD术，所以无法准确得出术前使用抗血小板药物、术前凝酶异常对结直肠ESD术中出血的影响，后期需增加样本量进一步研究。 七、血管直径 本研究发现结直肠病变ESD操作过程中，出血血管直径为0.5~<1.0倍黏膜切开刀直径者发生术中出血风险高。分析原因：对于结直肠ESD术中血管直径≥1.0倍黏膜切开刀直径者，术者往往会提前采用预止血方法，从而降低了该类血管造成术中出血的发生率，但对于术中血管直径为0.5~<1.0倍黏膜切开刀直径者，术者往往容易低估该类血管的出血发生率而忽视对该类血管的预处理，从而易造成术中出血的发生。术中一旦出血，会影响病灶暴露，影响内镜视野，止血过程耗费时间长、穿孔发生概率高，加大手术难度。因此对于血管直径为0.5~<1.0倍黏膜切开刀直径者，需要用止血钳提前进行充分电凝对血管预处理，预防切除病变时因血管出血影响手术视野，有利于手术视野的保持及创面完整性，减少术中出血风险的发生。 八、病变大小 多项研究表明ESD术后出血与病变长度及面积有直接关系，但对于病灶的长度及面积的各个研究结果不一。随着ESD相关仪器设备的不断完善以及技术的成熟，ESD的适应证越来越广，能进行ESD治疗的病变范围也越来越大。本研究发现结直肠ESD术中出血与病变长度及面积有关系。 九、风险模型 构建适宜、实用、预测价值高的风险模型有助于对患者进行危险分层，早期识别结直肠ESD术中出血的高危患者，进而提前干预。本研究采用多因素Logistic回归构建预测模型，考虑到病变长度、病变宽度与病变面积之间存在数量关系，先考虑使用分别病变长度宽度和病变面积尝试构造多因素模型，采用向前逐步回归筛选变量并确定最终模型形式，经ROC曲线检验，结果表明采用两种标记病变大小的方式建模得到的结果相似，逐步回归筛选的变量也一致，各个因素的回归系数和OR值也较为接近。因此，临床上仍建议采用病变长度描述病变大小的方法更为直接、简便。该模型预测结直肠ESD术中出血，基于以病变长度的ROC曲线，计算约登指数最大的点为1.948，对应的灵敏度0.988、特异度0.960、预测值0.254。因此，在临床中可使用公式exp（3.269×合并冠心病+0.097×病变长度+ 5.366×凹陷型+7.139×血管直径0.5~<1.0倍黏膜切开刀直径-8.404）来对结直肠ESD术中出血的概率进行预测，若预测值>0.254，则认为该患者有较高的发生结直肠ESD术中出血的可能性。根据该临界值，进一步可对临床个体中术中出血进行预测。 十、出血患者各分级间的风险因素 本研究将结直肠病变ESD术中出血患者各级资料进行分析，结果表明病灶浸润深度、出血血管直径构成出血组各分级之间的风险因素，但由于样本量较小，无法准确得出出血患者各分级之间的风险因素，后期可通过增大样本量进行多中心、大样本研究。 本研究存在一定局限性：（1）本研究是回顾性研究，纳入研究的患者资料存在一定的信息偏倚。（2）本研究中未将内镜医师的操作技术纳入变量分析，因我院操作ESD术的医师均为副主任医师及以上的人员且内镜操作技术娴熟，因此，我们考虑内镜医师的操作技术在造成ESD术后并发症发生上差异无统计学意义。（3）因病例资料数量的局限性，可能存在其他的影响因素未纳入模型，比如操作时间、上消化道病变等均未描述。因此，尚需纳入更多的变量进行多中心、大样本量研究。 综上所述，本研究结果显示，冠心病、病变长度、病变形态、出血血管直径是结直肠ESD术中出血的危险因素，采用预测模型公式可有效预测个体ESD术中出血风险。由于血管直径无法在术前进行量化评估，在临床中使用该公式进行术前评估出血风险价值受限，但在一定程度上仍然能够说明上述几项指标可以增加结直肠ESD术中出血发生的风险。因此，建议对高危个体提前干预，如：冠心病患者应进行术前心血管的严格评估，病变直径较大者充分电凝止血，病变形态为凹陷型者通过反复黏膜下注射以利于病变黏膜充分抬举，推荐术中对于病变部位血管预处理，重视出血血管直径为0.5~<1.0倍黏膜切开刀者的出血风险，采用电凝止血钳对该类血管进行预处理，以降低结直肠ESD患者术中出血的发生率。 杨蓉蓉：设计试验、实施研究、采集数据、分析数据、文章撰写、文章修改；张明远：实施研究、技术指导；张健、张鑫辰、贾冠华、王冬妮：采集数据、实施研究；王奕平、何战鹏：实施研究；王雅丽：设计实验、实施研究、分析数据、得出结论、资金支持 参考文献略 |
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