二加龙骨汤

胡希恕经方医学

二加龙骨汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证病治第六》第8条：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”的方后注：“虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤”。其源头来自《小品方·疗虚劳失精方》：“虚羸浮热汗出者除桂，加白薇三分、炮附子三分，故曰二加龙骨汤”。

胡希恕先生认为有气上冲故不去桂枝。即二加龙骨汤由桂枝加龙骨牡蛎汤加减而来。历代医家对于桂枝加龙骨牡蛎汤论述甚广，所疗之病也是内外妇儿杂病无所不包。概其要此方功效为调营卫和气血，敛神定志，补虚清热。治疗久病津虚，上实下虚证候。原方本为治疗“男子失精，女子梦交”的情欲妄动虚劳病证，冯世纶教授认为：桂枝加龙骨牡蛎汤原是治疗太阳阳明合病，因太阳表虚不固，阳明里热逼津外出，而见自汗、盗汗、目眩等。又因汗出津血虚而见多梦、发落、遗精、早泄、少腹弦急、茎冷等症。如果汗出亡血失精进一步发展，则证由表阳证陷于表阴证，即变为少阴阳明合病，其适应证则为二加龙骨汤证了，此即桂枝加龙骨牡蛎汤方后注所示。

二加龙骨汤是治疗少阴阳明合病之方，与桂枝加龙骨牡蛎汤证主要不同是由表阳证变为表阴证，因见身疼、身冷、乏力、虚衰更重者。胡希恕先生用二加龙骨汤常不去桂枝，取其解表降逆作用，以止胸腹动悸、头晕等。方中桂枝加附子，解少阴之表；加白薇伍龙骨、牡蛎旨在清阳明里热并敛浮越之精气，其中桂枝配甘草治动悸。因此，二加龙骨汤较之桂枝龙骨牡蛎汤，更适宜遗精、早泄日久，虚寒更甚，并津伤明显又见里虚热明显，即六经辨证属少阴阳明合病者。

既往已有总结冯世纶教授用二加龙骨汤治疗遗精、早泄的报道。本方证属少阴阳明合病，因表虚不固，里热迫津外出，而见自汗、盗汗、头晕、耳鸣等，久则津液大伤致人体功能沉衰，更致血虚津亏而见心神不安、多梦、遗精、早泄等症。因此，二加龙骨汤主要功能是：清里虚热，强壮解表固表，药后热除不再迫津液外出，表固汗敛，则津血自然恢复。汗是人体津液的重要组成部分，有“汗为心之液”的说法。同样，精血也属于人体津液的一部分，早泄是因为虚热扰动心神而不能固摄而导致妄泄，现代医学也认为这是大脑神经过度兴奋导致不能自主控制射精。后世认为白薇清泄虚热，善于滋阴而清在上之虚热。龙骨、牡蛎是两味咸寒的强壮性滋阴药，而经方认为其主在清阳明虚热，摄精敛气，敛汗之中寓补益精血之意。且言其主惊悸，久患早泄者，迫于心理压力，常有沮丧、焦虑等不良情绪，龙骨、牡蛎伍以桂枝、甘草可止其惊悸。既往有学者报道二者作为药对煅用治疗早泄。方中炮附子温阳，强壮振兴一身机能之沉衰，与生姜、桂枝为伍解少阴之表，除下焦之寒湿。诸药合用使津液复生且得以固摄，邪热清惊悸止而精不妄泄，也正符合张仲景“存津液，护阳气”之大法。

冯老用此方治疗早泄时，常加茯苓、白术。究其深意，则认为是挟饮之变，常见小便不利、尿急尿频、阴囊潮湿，是为外邪里饮证，六经辨证已不再是少阴阳明合病，而是少阴阳明太阴合病，故治疗加茯苓、白术利湿化饮治太阴，此即遵张仲景“随证治之”。经方治病不是守方不变，而是有是证用是药，如伤津口渴加天花粉；阳明热盛加生石膏同煎；虚热证明显加枸骨叶；少阴虚寒甚加淫羊藿，诸如此类。临证所见冯老处方用药，更是强调不能专病专方，而是根据症状反应先辨六经，继辨方证。例如治疗此病出现半表半里的阴证时，也会用甘草泻心汤或柴胡桂枝干姜汤予以治疗；当出现少阳阳明合病时，用大柴胡汤或柴胡加龙骨牡蛎汤治疗；当出现太阳太阴阳明合病时用五苓散或桂枝甘草龙骨牡蛎加苓术汤治疗，强调先辨六经的重要。

笔者医案

患者某，男，48岁，2019年9月18日初诊。主诉：射精过快伴勃起功能障碍10年余。现病史：射精过快（<2min）伴勃起减退约10年余。夜间有轻微勃起。有口干、汗出，但不严重，四逆，纳寐可，夜尿2次，大便不干。舌苔白腻，脉细。诊断：早泄；六经辨证为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨汤加苓术汤证。方予：桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6g，白术15g，茯苓15g，龙骨15g，牡蛎15g，白附片18g，生姜15g，大枣（擘）4枚。7剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊（2019年10月9日）：仍四逆，无明显盗汗，睡眠有好转，夜尿2～3次。原方加桑螵蛸10g。7剂，煎服法同前。

三诊（2019年11月6日）：四逆减，夜尿2次，易汗出。上方增白附片至25g。7剂，煎服法同前。

四诊（2019年11月27日）：四逆轻，夜尿2～3次，易汗出，盗汗不明显。舌脉：苔白，脉细。前方加白蔹10g，白附片（先煎）增至35g。7剂，煎服同前。

五诊（2019年12月11日）：四逆减，汗出减，口干减，射精过快好转（>4min），勃起欠佳。夜尿2次。白附片（先煎）增至45g。7剂，煎服同前。

按：此患者有轻微汗出，怕冷，四逆，口干，属表虚不固，里热外溢，为少阴阳明合病。四逆、夜尿频、勃起减退、脉细、苔白腻均是机能沉衰之少阴太阴合病证的表现。故辨证为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨汤加苓术汤证。二诊见夜尿频数，是下焦有寒而不能收摄，佐一味咸而平的桑螵蛸补虚缩尿。整个治疗过程前后加减变化不离二加龙骨汤，逐渐加重附子用量，是认识到机能沉衰，用附子不但解少阴之表，而更在振奋人体机能，遗精、早泄、四逆、乏力也随之好转至治愈。