深度好文！！糖尿病患者eGFR < 45，这些降糖药物需谨慎使用！

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一文总结糖尿病肾病用药！

作者｜补适

63岁女性患者，门诊就诊，糖尿病病史20余年，合并有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病、冠心病，多次复查尿白蛋白/尿肌酐大于300mg/g，近5月监测肌酐水平波动在111-120umol/L之间。

现用降糖方案“二甲双胍 0.5g tid，达格列净 10mg qd，甘精胰岛素18u qd”。

患者看到自己肌酐水平高，“大夫，都说肾病不能再吃药了，伤肾，这些药我还能吃吗？”

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最常见的并发症之一。DKD患者不但面临未来肾衰竭的风险，而且心血管疾病发生的风险显著增加。故在DKD患者降糖药物选择上，既要避免加重肾损害，又要注意患者的心肾获益。我们该如何选择呢？上月发布的《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》中根据DKD患者的特点，将各类降糖药物的优势及限制进行了重新梳理。

指南根据eGFR（估算肾小球滤过率）进行分期：

G3b期（eGFR 30～44 ml/min/1.73 m²）的患者可使用二甲双胍、SGLT2i（除艾托格列净）、GLP-1RA、DPP-4i、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂、磺脲类药物（除格列本脲）以及胰岛素。

G4期（eGFR 15～29 ml/min/1.73 m²）患者可选择使用GLP-1RA（除艾塞那肽）、DPP-4i、噻唑烷二酮类、胰岛素，SGLT2i类药物若能耐受，可继续使用以获得心肾获益。

G5期（eGFR <15ml/min/1.73 m²）可使用GLP-1RA（除利司那肽）、DPP-4i、噻唑烷二酮类、胰岛素，SGLT2i类药物若能耐受，可继续使用至透析。而全程均可使用的药物有胰岛素、度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽、DPP-4i、噻唑烷二酮类、磺脲类（除格列本脲）。

上文给出了eFGR不同时期的药物选择，下面是在肾功能eGFR < 45 ml/min/1.73 m²时各类降糖药物剂量的具体调整建议。

二甲双胍

二甲双胍是2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）的一线治疗药物，具有安全、便宜、有效的特点。但eGFR ≤ 30 ml/min/1.73 m²的T2D伴CKD患者禁用二甲双胍，且对于eGFR在30-44 ml/min/1.73 m²之间的患者，建议将二甲双胍的剂量降低至1000mg/日。

SGLT2i

2023版ADA糖尿病指南中指出，合并有DKD、具有ASCVD风险的患者建议使用SGLT2i以达到器官保护的目的。本指南推荐DKD患者eGFR ≥ 30 ml/min/1.73 m²并且伴有白蛋白尿时使用SGLT2i降低蛋白尿、延缓肾功能下降的进展，并减少心血管并发症的发生。

现有临床研究表明有心肾获益的SGLT2i有卡格列净、恩格列净、达格列净。因SGLT2i降低CKD进展、心血管事件风险的机制并不依赖血糖水平，故如能耐受，可持续使用至透析，以获得心肾获益。由于所选研究人群不同，其中，卡格列净在eGFR < 30 ml/min/1.73 m²的患者中不建议启用，达格列净与恩格列净的使用界值分别为eGFR ≤ 25 ml/min/1.73 m²、eGFR ≤ 20 ml/min/1.73 m²。

GLP-1RA

GLP-1受体激动剂可降低蛋白尿并减缓eGFR下降，也可降低T2D患者主要心血管不良事件（MACE）的风险。本指南建议对于 DKD 患者使用二甲双胍联合SGLT2i血糖仍未达标或不能耐受上述药物时，推荐使用具有延缓DKD进展证据的GLP-1 RA，可以一定程度地减少肾脏事件。

其中有明确研究提示心肾获益的度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽全程无需调整剂量。利司那肽在eGFR < 15 ml/min/1.73 m²患者中不建议使用。艾塞那肽在eGFR < 30 ml/min/1.73 m²患者中不建议使用。

DPP-4抑制剂

临床研究未显示该类药物对于ASCVD、CKD进展有明确获益。利格列汀肾排泄率仅为5%，DKD全程无需减量。其他 DPP-4 抑制剂在eGFR < 45 mL/min/1.73 m²的患者中需减量使用。

磺脲类

在DKD患者中要注意由于肾功能减退导致药物蓄积从而增加的低血糖风险。格列美脲、格列吡嗪建议保守起始，谨慎加量。

噻唑烷二酮

可改善T2D患者的胰岛素敏感性，吡格列酮肾排泄率 15% ~ 30%，吡格列酮和罗格列酮肾功能不全无需减量。但需注意在心衰和水肿患者中谨慎使用。

α糖苷酶抑制剂

阿卡波糖、米格列醇在eGFR < 30 ml/min/1.73 m²的患者中禁用。

胰岛素

在eGFR < 45ml/min/1.73 m²的患者中需谨慎调整剂量，避免低血糖的发生。

一图总结肾功能eGFR < 45 ml/min/1.73 m²时

降糖药物剂量的调整建议

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随着药物的肾脏结局、心血管结局的研究不断深入，eGFR降低带来的用药限制大大减少。对于T2D患者来说，晚期CKD是低血糖的危险因素，优先选择选控制血糖而不增加低血糖风险的药物，并兼顾患者的心肾获益。

参考文献：

[1]《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》中华全科医师杂志, 2023,22(2) : 146-157

[2] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;

[3] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work         Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(4S):S1–S123

责任编辑丨肖潇

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