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人近中年的刘叔叔，自己经营着一家小企业。作为公司的老总，平时奔波忙碌于商务应酬，公司大大小小的事使得刘叔叔忙的焦头烂额。加上大吃大喝又生活习惯不规律，导致疾病接二连三地找上门。 早在七八年前，刘叔叔就发现自己的血压出现异常升高。 虽然及时去看了医生，也规律吃着降血压的药物，但是因为刘叔叔很难调整自己的饮食和生活习惯，所以血压控制的并不理想。  发现高血压之后没过2年，高血脂也找上门。刘叔叔又要开始服用他汀类降脂药来控制血脂水平。但是机会性的应酬和饮酒还是没能使刘叔叔的血脂水平控制在理想范围内，每次复查或是体检时，刘叔叔的血压和血脂都是一年比一年高。 继高血脂之后没多久，糖尿病也不出意外的找上门，这下刘叔叔凑齐了最常见的三大慢性病。而且刘叔叔的血糖水平也是一如既往难以控制，波动很大。 由于刘叔叔的血脂、血压、血糖长期不能控制在理想范围内，是冠心病的高危人群，医生建议他开启冠心病的预防性治疗。  刘叔叔本来每天就要随身携带很多药来控制血压、血脂和血糖，这下又要开始服用阿司匹林等抗凝药物来降低发生冠心病的风险，公司同事都调侃刘叔叔快成了一个活生生的“药罐子”。 偶然的机会下，刘叔叔听其他高血脂的病友聊起了一种“降脂疫苗“，听说降脂效果还不错，而且很长时间才注射一次，对于刘叔叔这种平时要吃很多种药的老病号来说十分友好。 刘叔叔心想，是不是如果用上这个神奇的“降脂疫苗”以后就不用再吃其他降脂药了。事实是否真的如刘叔叔想象的那样美好呢？ 今天我们就来揭开这个被传说得火热的“降脂疫苗”究竟是何方神圣。  高脂血症作为最常见的三大慢性病之一，目前国内外的学者已经达成了共识，认为高脂血症与心血管疾病息息相关。 被大家熟知的动脉硬化性疾病就是由于脂肪异常堆积于血管壁内导致的血管硬化，从而引起一系列的症状。 临床上最为关注的血脂指标就是低密度脂蛋白胆固醇，对于高脂血症的患者来说，低密度脂蛋白胆固醇的监测也是评估其血脂控制情况的重要参考指标。 国际上对于不同危险分组的高脂血症患者制定的降脂目标就是依照低密度脂蛋白胆固醇的水平规定的。 因此如何有效降低低密度脂蛋白胆固醇便成为了降脂治疗中的重中之重。他汀类药物以其廉价易得、降脂作用明确、用药安全性高等优势成为目前临床上最常用、首选的口服降脂药物。  尽管他汀类药物有着以上种种的优势，但是仍有小部分患者对于他汀的耐受欠佳，出现明显的不适或用药不良反应，或者他汀最大量应用也不能使血脂水平达标。对于此类患者，目前医生仍然在寻求退而求其次的代替品。 近几年已经不断涌现出以依折麦布为代表的多种新型降脂药，而上文提到的这种“降脂疫苗”作为少有的皮下注射类降脂药物，一经上市便受到多方的关注。那么这个所谓的“降脂疫苗”究竟是什么呢？下面就来揭开它神秘的面纱。 一、什么是“降脂疫苗” “降脂疫苗”的专业名称应该叫做前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂，简称为PCSK9抑制剂，与他汀类药物有着本质的区别。 他汀类药物是通过减少胆固醇的生成来达到降低血脂的作用，其本质是一种酶，通过竞争抑制来实现其药理作用。而PCSK9抑制剂是一种靶向药物，是从分子水平作用于物质的代谢和转化，从而影响细胞内某些代谢过程。  通常低密度脂蛋白胆固醇回到肝脏代谢时，要和肝脏细胞表面的低密度脂蛋白受体结合，经过内吞作用进入细胞内部进行代谢过程，胆固醇被代谢的同时，低密度脂蛋白受体会重新回到细胞膜表面，就像是摆渡车一样，准备运送下一个低密度脂蛋白胆固醇进入细胞。 而PCSK9是一种能与低密度脂蛋白受体结合的蛋白质，会分解低密度脂蛋白受体导致其失活，干扰其摆渡车一般的循环再利用。 简而言之就是使得低密度脂蛋白受体不能够再回到细胞膜表面接收低密度脂蛋白胆固醇。 而PCSK9抑制剂则能够抑制PCSK9降解低密度脂蛋白受体的过程，使得更多的受体能够回到循环当中去结合更多的低密度脂蛋白胆固醇，加快胆固醇代谢，起到降低血液中低密度脂蛋白胆固醇的作用。  那么PCSK9抑制剂作为一种新药，相比于他汀类药物有哪些优势呢？ 二、PCSK9抑制剂的降脂优势在PCSK9抑制剂的不同种类的药物中，以单克隆抗体药物的疗效最为显著，在临床试验中取得了突破性的进展。目前在多个国家获的批准上市的单克隆抗体包括依洛尤单抗和阿利西尤单抗两种药物。 这两种药物是以转录PCSK9基因为药物靶点，通过释放干扰基因转录的小分子RNA，从源头上抑制PCSK9的合成，从而起到控制血液中低密度脂蛋白胆固醇水平的作用。  相关研究数据表明，PCSK9抑制剂是高效的降脂利器。在他汀应用至最大量的患者中，应用PCSK9抑制剂的受试者与使用安慰机组相比，低密度脂蛋白胆固醇的水平能够下降55%。同时还发现，PCSK9抑制剂对于初始血脂水平＞1.8mmol/L的患者【1】，降脂幅度优于血脂基线较低的患者。 因此，从药理机制方面来说，PCSK9的不良反应更小，随剂量增加降脂效果可以不断增强。对于血脂不达标的患者，就需要增加他汀类用药剂量以强化降脂。但是他汀类药物应用剂量翻倍时，降脂效果仅能增加6%，与之同时增加的还有发生不良反应的概率。  因此，研究者发现，亚洲人群中仅有少数患者能够耐受最大量他汀类药物的用药反应及效果。所以，PCSK9抑制剂应运而生，为解决这类人群的强化降脂用药选择提供了良好的解决方案。 相信很多人也会有和刘叔叔一样的疑惑，要是用了这个“降脂疫苗”，是不是就不用再吃他汀了？这个问题的答案当然是否定的，使用“降脂疫苗”之前一定要弄清楚以下几点。 三、使用“降脂疫苗”前要弄清这些事1. 推荐适用人群 不同的药物有着不同的适应人群，这些适应证的制定是经由大样本量的临床研究总结归纳而来的，从而为不同人群提供个性化的降脂方案  尽管他汀类药物是降脂治疗的明星药物，广泛应用于全球各个国家，但是仍然有少数人群对于他汀不能耐受，出现肌痛、肝功能损害等严重不良反应。对于这类人群，PCSK9抑制剂因其出色的降脂效果不失为一个良好的替代选择。 其次，针对某些少见的家族性遗传病，如家族性高胆固醇血症，PCSK9抑制剂比他汀类药物的治疗效果更好。因为前者的作用机制能够影响细胞内基因的转录，而这些家族性疾病多是由于相关基因突变引起的。因此PCSK9抑制剂能够从病因上解决这类人群的血脂异常。 再者，研究者在临床试验阶段发现PCSK9抑制剂有着良好的心血管保护作用，所以指南也推荐对于发生心血管不良事件的高风险患者。在使用他汀最大剂量联合依折麦布强化降脂后4-6周【2】，低密度脂蛋白胆固醇水平仍未控制在理想范围者，可联用PCSK9抑制剂作为补充治疗，协助控制血脂水平及降低心血管疾病的发生风险。 2. 使用方式及不良反应 PCSK9抑制剂的使用方式不同于传统口服降脂药，其依托于预充式自动注射器和注射笔，需要患者熟练掌握注射笔的使用方法并熟练操作进行皮下注射。因此对于使用者的操作要求较高，老年人使用时应注意用药安全。  与此同时，皮下注射的使用方式也会带来相应的不良反应，如注射部位疼痛、出血、淤伤、硬结等。虽然这些不适可以通过更换注射部位来缓解，但是相关研究提示，既往有皮肤过敏史的患者如荨麻疹及皮肤瘙痒者，使用本药物时仍需注意。 由于PCSK9抑制剂是近几年出现的新型降脂药，相对于他汀类药物来说，用药经验相对局限，能收集到的患者使用数据尚不充分。除上述皮肤不良反应以外，国内外针对其不良反应的报道相对较少，该药物在长时间使用下是否还会对其他系统带来影响仍处于探索阶段。 3. 用药成本 尽管PCSK9抑制剂已经进入国家医保名单，报销后的价格仍然远高于他汀类药物的售价。目前上市的依洛尤单抗和阿利西尤单抗，按照每两周注射一次的频率来计算，使用该药进行长期降脂治疗的成本对于多数家庭来说也是个不小的负担。 反观他汀类药物，对于大部分新发血脂异常且可耐受他汀治疗的患者来说，仍然是性价比最高的选择之一。因此，对于大部分患者来说，他汀类药物能够覆盖多数患者的治疗需求。 总结：所谓的“降脂疫苗”实际上是一种采用皮下注射的一种新型降脂药，也称为PCSK9抑制剂。其本质是一种分泌蛋白，能够降解细胞内运送低密度脂蛋白胆固醇的受体蛋白，作为其抑制剂，则可以通过促进低密度脂蛋白胆固醇的代谢起到降脂作用。 PCSK9抑制剂具有是传统他汀类降脂药物的强有力竞争者，具有高效的降脂作用，尤其在强化降脂方面有着出色的补充治疗作用。同时也能够保护心血管系统，降低发生心血管不良事件的风险。 但是作为一种新型降脂药，其使用方式和适应征都不同于他汀类药物，加之其用药成本较为高昂且不良反应的相关报道尚不充分，建议患者在选用本药物时应注意是否处于指南推荐的适用人群范围内，不要因为看重其用药频次相对较少而盲目用药。 一定在医生的指导下制定适合自己且性价比更高的治疗方案，这样才是做好自己健康的第一责任人。 参考文献：
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