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——摘自文章章节 【Ref: Rajasekaran S, et al. Eur Spine J. 2022 Nov;31(11):2884-2896. doi: 10.1007/s00586-022-07335-3. Epub 2022 Aug 5.】 研究背景 80%下腰痛患者为非特异性下腰痛（non-specific low back pain，NSLBP）；治疗效果不佳，令患者失望，医生不满意，社会经济损失严重，亟需确定病因学分组，使治疗具有特异性和针对性。三十年前，美国学者Modic TM依据MRI-T1W和T2W序列成像腰椎间盘退变时软骨终板（Endplate，EP）及椎体骨质的信号改变，定义为Modic变化（Modic change，MC）。该类患者是下腰痛的一个特殊群体，疼痛严重、发作频繁、持续时间长，常伴睡眠紊乱，对治疗的反应差，术后并发症发病率高。病因学和病理学机制不明确。既往认为创伤所致，目前提出MC是低毒力的厌氧菌感染的结果，并从临床预后、微生物学、免疫学、蛋白质组学和培养方法等进行探索。但尚未进行多模态放射学成像深入研究。 Modic变化通常为“终板改变”（Endplate changes，EPC），实际上在软骨下骨质而不是软骨终板病理改变更明显。与急性创伤性损伤相关的骨质改变，以及炎症和感染活动期或愈合期的骨小梁破坏、骨侵蚀、空洞形成、钙化和骨硬化增厚，出现死骨等在CT扫描时更为突出，单纯MRI成像可能漏诊（图1）。因此，MC的病理生理学机制应通过多模式成像而不是仅仅根据MRI研究决定。  图1. MRI和CT成像显示Modic变化的特征。3例非特异性下腰痛反复发作患者的MRI成像表现为典型的Modic变化。前2列图为腰椎MRI-T1W和MRI-T2W成像，第3列是相应的CT扫描图像。CT增强图像显示广泛的终板变化、侵蚀和硬化，但在MRI成像表现并不明显。病例1：最近4年每年至少有2次腰痛严重发作；a、b、c图示，MRI成像典型的1型Modic变化，CT扫描显示腰椎椎体缘严重侵蚀和硬化。病例2：患者2型Modic变化；d、e、f图示，MRI成像未出现椎间盘上方终板明显的球状骨性病变，CT扫描清晰可见。病例3：3型Modic变化患者；g、h、i图示，CT扫描显示慢性病理变化，通常伴身体其它部位骨骼的感染，但在MRI成像不明显。 研究结果 研究结果显示，在感染的终板变化中，评分为4、5和6时，EIPS的置信度分别为66.4%、83%和100%。有Modic变化的患者平均EIPS为4.85±1.94，无Modic变化的患者为-0.66±0.49（p＜0.001）。78例（67.64%）MC患者评分为6分，表明感染可能性大。有或无MC患者的NRS（p＜0.01）、ESR（p=0.05）、CRP（p＜0.01）和疼痛类型（p＜0.01）存在差异（典型影像表现见图2-4）。  图2. 感染的特异性征象。MRI与CT成像显示感染具有高度特异性的三个征象，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。a、b图示，Ⅰ型：94%病例累及椎间盘上下两个终板。即使仅累及一个终板，仔细观察常发现同时累及另一个终板。c、d图示，Ⅱ型：94%患者存在典型的大范围感染性骨侵蚀。但MRI成像模糊不清，在CT扫描时非常明显，病变为菜花样、沿两侧终板全长延伸的致密硬化。e、f图示，Ⅲ型：83%的Modic变化患者存在椎间盘上下两个终板广泛硬化，远远超过侵蚀边缘。CT扫描更明显，超过椎体的50%也可能发生广泛硬化。   图4. Modic变化的NSLBP患者椎间盘相对保留完好。 研究结论 最后研究者指出，多模式影像学成像显示单一MRI成像不易看到的Modic变化放射学征象，造成Modic变化漏诊。通过“终板感染概率评分”显示，67.64%的Modic变化患者具有感染而非创伤的终板改变，表明存在感染性病因的可能性；研究者提出“原发性终板炎”概念，即血行性软骨下骨质的感染。该项研究加深对MC的理解和完善对NSLBP患者的治疗策略。 组稿  江伟 副教授 西北大学附属医院 编译  胡柯嘉 医师 上海交通大学医学院附属瑞金医院 审校  王知秋 教授 复旦大学附属华山医院 终审  陈衔城 教授 《神外资讯》主编 复旦大学附属华山医院 |
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