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“我的膝关节疼是什么病？”这是很多有膝关节疼痛的患者最想问的一个问题，比如：通过膝关节疼痛的不同部位、疼痛的性质和程度来进行区分，这便于患者也可以“按图索骥”，轻松知道自己膝关节出了什么问题。今天全面给大家分享膝关节疼痛，值得学习借鉴！ 基本概述  膝关节，是人体最大最复杂的关节，除了骨头，膝关节还由很多韧带、软骨、滑膜等组织构成。据统计，仅仅是膝关节炎的种类，就可以列出一百多种，膝关节里的任何一个零件出了问题都可能引发膝关节疼痛，而且很多膝关节疾病的症状交叉重叠。   随着时间的积累，症状渐变得频繁，膝关节出现肿胀、退化，活动幅度减少、下蹲变得困难。坐得久时，如看电影时，会感前膝疼痛，需要偶尔伸直膝关节来纾缓不适。疼痛原因是坐着时，膝盖较贴近股关节沟，增加了膝盖承受的压力，站起身时，前膝疼痛亦会加剧。 处理膝关节疼痛的肌肉主要有10块，分别是臀小肌、阔筋膜张肌、缝匠肌、股四头肌、髋内收肌群、腘绳肌、腘肌、跖肌、腓肠肌、比目鱼肌，但它们损伤所引起的膝关节疼痛区域却是不一样的：膝部前侧疼痛：股直肌、股内侧肌、内收长肌、内收短肌 膝部前内侧疼痛：股内侧肌、股薄肌、股直肌、缝匠肌、内收长肌、内收短肌 膝部外侧疼痛：股外侧肌、臀小肌、阔筋膜张肌 膝部后侧疼痛：腓肠肌、股二头肌、腘肌、半腱肌和半膜肌、比目鱼肌、跖肌 每块肌肉损伤都会有不同的表现特征，下面简单的介绍一下这10块肌肉所引起的症状。 臀小肌：损伤会牵涉至臀部下外侧、大腿和膝关节外侧、小腿腓侧以及远端脚踝的疼痛和压痛。通常不会超过脚踝，但极少数情况下可延及至足背。  阔筋膜张肌：损伤疼痛主要集中在股骨大转子前外侧，会牵涉至髋关节疼痛，而且一直延伸至大腿的前外侧部，并且沿大腿向下极少延伸至膝关节外侧。  缝匠肌：损伤可引起大腿前侧，膝关节前内侧疼痛，表现为难以忍受的表浅的尖锐刺痛或麻刺感，而不是一般的深部钝痛。  股四头肌：是位于大腿前侧的肌肉，由股直肌、股中间肌、股内侧肌、股外侧肌四块肌肉构成。股直肌损伤一般引起大腿前部较低的区域和膝关节前侧疼痛。股内侧肌一般位于膝关节前侧并且沿大腿内侧向上。股外侧肌可以引起大腿外侧从骨盆和大转子直至膝关节外侧的疼痛。  髋内收肌群：是由大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌、股薄肌五块肌肉共同组成。大收肌损伤疼痛沿大腿前内侧从腹股沟延续至膝盖上方；长收肌、短收肌损伤疼痛沿大腿向上至腹股沟深部，向下到达膝关节前内侧和胫骨；股薄肌损伤引起膝关节前内侧的浅表疼痛。耻骨肌损伤疼痛自腹股沟韧带下方发出，向深部延伸至腹股沟区和髋关节，向下延伸至大腿前内侧面。   腘绳肌群：是由半腱肌、半膜肌和股二头肌长、短头构成。半腱肌和半膜肌损伤疼痛位于下臀部及其相邻的大腿并沿着大腿和膝关节后内方，到达小腿内侧的上半部分。股二头肌长、短头损伤疼痛集中于膝关节后方，并可以向上延伸至大腿后外侧甚至臀部的横纹处。  腘肌：损伤疼痛可集中在膝关节的后面并发生交锁现象。 腓肠肌：损伤疼痛可能从同侧足背延伸至踝后内侧及小腿、膝盖后外侧及远端大腿后侧。 比目鱼肌：损伤疼痛主要位于足后部和足底表面，并常涉及跟腱远端，膝关节后侧。 跖肌：损伤疼痛主要集中于膝关节后侧，有时也可延伸至小腿背侧和大腿中部。 如何快速诊断膝关节疼痛？怎样才能将众多的膝关节疼痛准确做出鉴别诊断？这对于很多医生来说具有很大的难度，但也是必须直面的问题。 膝关节疼痛的评估病史 体检 影像学检查 实验室检查 1.病史 1）疼痛的特点– 发作：快、慢、隐匿性– 部位：前、后、内侧、外侧、不定位– 持续时间：持续痛、间歇痛– 严重性 （程度）– 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素– 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动 2）机械性症状– 交锁：半月板破裂、游离体– 爆裂声：韧带损伤– 弹响声：半月板破裂– 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂） 3）肿胀、积液– 急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折 （血肿）– 慢性 （24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤– 活动后反复发生：半月板损伤 4）损伤机制– 是否直接暴力？– 足是否着地？– 是否减速或急停或急转或快速侧移？– 是否跳起再着地？– 是否有扭转力？– 是否有过伸力量？ 5）既往史– 既往损伤史或手术史– 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗– 其他病史：痛风、假痛风、类风湿关节炎或其他退变性关节病 2.体检检查必须与对侧无症状的膝关节相对照 红斑、水肿、瘀青、颜色改变 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌） 压痛 – 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足– 程度– 是否随关节活动改变活动度：过伸－0°－屈曲 1）髌股关节检查– 髌上囊：积液– 髌股关节轨迹– 摩擦音 （感）、弹响– 股四头肌抗阻力试验– 髌股关节挤压试验– Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素– 髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感 – 髌骨关节面压痛 2）交叉韧带–前交叉韧带 ：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验– 后交叉韧带 ：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征 （posterior sag sign）–侧副韧带：内侧副韧带：外翻应力试验 0°位 屈曲30°位外侧副韧带：内翻应力试验 0°位 屈曲30°位 3）半月板– 关节线压痛– McMurray test：弹响 3.影像学检查X线摄片 CT MRI 4.实验室检查如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病-ESR -CRP -关节穿刺，关节液检查 （包括细胞分类计数、葡萄糖定量 、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体） 风湿病（相关检查） 5.膝关节疼痛的常见病因： 少年儿童成人老年人 髌骨半脱位髌股关节痛综合征（髌骨软化症）骨关节炎 胫骨结节骨骺炎内侧滑膜皱襞综合征结晶引起的炎症性关节炎：痛风、假痛风 髌腱炎鹅足滑囊炎腘窝囊肿 牵涉痛：股骨头骨骺滑脱损伤：韧带损伤，半月板损伤 剥脱性骨软骨炎炎症性关节病：类风湿，Reiter’s综合征 感染性关节炎 6.不同解剖部位膝关节疼痛的常见原因： 膝前痛膝内侧痛膝外侧痛膝后痛 髌骨半脱位或脱位内侧副韧带损伤外侧副韧带损伤腘窝囊肿 胫骨结节骨骺炎内侧半月板损伤外侧半月板损伤后交叉韧带损伤 髌腱炎鹅足滑囊炎髂胫束肌腱炎 髌股关节痛综合征（髌骨软化症）内侧滑膜皱襞综合征 鉴别诊断 1.髌骨半脱位 多见于十几岁的女孩和年轻妇女，发作性的膝关节打软，Q角增大（＞15°）。髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性。轻度积液，中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血。2.胫骨结节骨骺炎 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩），疼痛局限于胫骨结节，蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情。胫骨结节局部肿胀、发热、压痛，抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛，没有关节积液。X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折鉴别）。 3.髌骨缺血性坏死 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样，但病变和压痛部位在髌骨下极。X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。偶尔，此症也可发生于髌骨上极。 4.髌腱炎 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重，髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液，X线摄片阴性。 5.分裂（二分）髌骨 常见于儿童，多双侧性。一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。症状：运动时疼痛或运动后疼痛，膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛，上下楼梯时疼痛，行走时疼痛，受冷时疼痛。 分裂部扣击痛，可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性。分裂骨片局部骨性隆起。股四头肌萎缩，髌骨摩擦音，大多无关节积液、跛行和关节活动度受限。有时需与骨折鉴别。 6.股骨头骨骺滑脱 膝关节的牵涉痛，多见于儿童和十几岁的少年，膝关节疼痛的定位不清，没有膝关节外伤史，体重超重，受累髋关节轻度屈曲外旋，被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛，膝关节检查正常，典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断。7.剥脱性骨软骨炎 关节内的骨软骨病，病因不明，关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液（轻度）。如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。 8.髌股关节痛综合征 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。 9.内侧滑膜皱襞综合征 容易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织，一般无关节积液，X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞。 10.鹅足滑囊炎 缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点——鹅足，过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重，内侧关节线的下方压痛。 没有关节内积液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛。X线摄片一般无异常所见。 11.髂胫束肌腱炎 髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎，也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员，髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素，膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重。股骨外上髁（关节线上约3mm）压痛。 Noble’s test(+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显。可有软组织肿胀和摩擦音。无关节积液，X线摄片阴性。 12.Hoffa 病 Hoffa’s Disease 病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大。某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化。症状为膝前痛，髌韧带附近和髌股关节可有压痛，X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。13.韧带损伤侧副韧带损伤：内侧副韧带损伤、外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤 交叉韧带损伤：前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤 韧带的复合损伤 14.半月板损伤 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩，McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）X线平片阴性。 MRI：诊断半月板损伤的注意事项，半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50％。 两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90％。不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。 半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂。 15.感染 可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛。 关节穿刺见浑浊的关节液 WBC＞50000/mm（50×109L） 多形核细胞＞75％ 蛋白质＞3g/dL（30g/L） 葡萄糖＜50％血糖浓度 细菌培养（＋）：金葡菌常见 血象WBC升高 多形核细胞增加（核左移） ESR加快（＞50mm/hr）CRP升高 16.骨关节炎 常见（＞50岁），膝关节痛，早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解；中后期：负重痛、行走痛、夜间痛；短时晨僵（小于20分钟），活动后消失；可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少；关节摩擦音，轻～中度关节积液；X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。17.结晶引起的炎症性关节病 急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶。 关节穿刺澄清或轻度浑浊的关节液 WBC 2000～75000/mm 蛋白质＞32g/dL（320g/L） 葡萄糖75％血糖浓度 偏振光显微镜 痛风－双折射阴性的针状结晶假痛风－双折射阳性的菱形结晶 18.特发性骨坏死 较高龄者（＞55岁），大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛，夜间痛明显，关节内注射糖皮质激素无效，股骨髁关节面上有压痛，活动度影响不显著。X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。 19.隐神经卡压 膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点，小腿、足内侧部感觉减退，卡压点Tinnel征，隐神经：股神经（L2～L4）分支，发2支，髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。 20.近侧胫腓关节不稳定症 好发于青春期女性，不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状，下蹲时小腿麻木，部分为腓骨头习惯性脱位，膝外侧无力，打软，有弹响，“少女膝”Girl’s Knee。 多发性、游走性，膝关节最多见，没有器质性病变，无运动损伤、无髌骨不稳定。鹅足部、内侧关节间隙有压痛。大多双侧，可自行消失，有人认为与内分泌因素有关。有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做手术，但术后症状依旧。 21.腘窝囊肿 常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响。多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。B超、CT、MRI。22.前膝关节疼痛 快速治疗膝关节内侧疼痛思路 来源膝关节内侧疼痛人群较多，通常在走路或者蹲下时出现 膝关节的内侧疼痛问题。膝关节内侧的疼痛，通常也是一个警讯，并不是病因（除有胫骨关节炎），所以处理膝关节内侧的疼痛问题，大部分与膝关节内侧的组织没有任何关系，再不要将受到伤害的鹅足腱及韧带再次破坏，就算是膝关节内侧的组织有损伤，但它也不是直接的原因，因为代偿时间过度而损伤的，所以处理膝关节内侧的疼痛，不要直接处理膝关节内侧的组织。 第一步：处理对侧小腿的肌肉，改善踝关节的背屈幅度来减轻膝关节内侧的代偿问题。 第二步：处理同侧小腿的肌肉改善踝关节背屈的幅度，注意处理小腿的肌肉，不管是健侧还是患侧，都必须要处理到踝关节背屈的幅度有改善才算合格，如果 处理完之后，踝背屈幅度还是一样，那就没有处理到位，没有效果的。 第三步：处理患侧臀中肌和臀小肌的前束，不要处理后束，注意，不要处理后束，因为后束一般是力量不足，前束是紧张的。
第四步：处理患侧腰大肌和患侧股直肌，股直肌主要是处理大腿中间到腹股沟之前。
股直肌见上图，处理股直肌只要处理股直肌上部分，不用全长都处理，当然全程处理也没有关系，只是时间问题而已。处理股直肌就由髂前上棘到大腿正面的中间就可以了。 第五步，处理健侧的臀中肌和臀小肌后束。健侧的臀中肌和臀小肌就与患侧处理的位置不一样了，健侧只处理臀中肌和臀小肌的后束，在处理臀小肌时，一定要处理到髂骨的骨面才有效果的，没有处理到骨面，那么就没有处理到位。 第六步，患侧做蚌式开合训练。（不会做可以在百度找一个看看）做蚌式开合时，特别要注意的是在做的过程中，不可以出现腰酸，大腿上面酸的情况，只可以出现臀部酸。当你做的时候出现臀部酸，那就做对了。 膝关节内侧的疼痛问题，在治疗之前要先检查一下有胫骨关节炎和内侧半月板损伤的问题，如果有胫骨关节炎的问题，那么就要对胫骨关节的炎症进行处理和上面的步骤来处理。如果有半月板损伤的问题，那么就要做骨盆的稳定训练和核心机群的训练。 膝关节疼痛的原因及护理治疗 来源人体膝关节特点 自然界中，猫狗猪羊等哺乳动物，需要四肢行走，后肢不需要完全伸直。而人类进化出一种特殊的运动模式，能够直立行走。人体膝关节下胫骨平台的面，前内侧会出现一个凹陷，这样适应膝关节才能完全伸直，如果它都是平的，伸直就不稳定，这个是千百万年进化来的一个结果。好处是让人类的膝盖完全伸直，坏处就是膝关节压出凹陷的位置力量比较集中，长时间直立行走，由于长时间应力集中，会使得软骨容易磨损，出现膝关节疾病。 壹 膝关节疼痛的11种原因 1、脂肪垫劳损 脂肪垫充填于膝关节前部的间隙，有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫劳损的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症，与髌韧带发生粘连，从而使膝关节活动受限。这种损伤多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群。患者会觉得膝关节疼痛，完全伸直时疼痛加重，但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。 2、半月板损伤 这是运动员的一种常见损伤，在下肢负重，足部固定，膝关节微屈时，如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如排球运动中，队员在防守时突然转身鱼跃救球的动作)，就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，走路跛行。关节表现出肿胀和滑落感，并且在关节活动时有弹响。 3、膝关节创伤性滑膜炎 膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑液，可以保持关节软骨面的滑润，增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜，会产生大量积液，使关节内压力增高，如不及时消除，则很容易引起关节粘连，影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛，滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧，被动极度屈曲时疼痛也明显加重。 4、膝关节骨性关节炎 这种病症多见于中老年，女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛，有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。 5、膝关节韧带损伤 膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。以这种损伤为例，患者会有明确的外伤史，膝关节内侧疼痛、压痛，小腿被动外展时疼痛加剧，膝内侧有肿胀，几天后会出现瘀斑。膝关节活动会受到限制。 6、暖身不当或没有暖身 许多人运动时，往往先做腿部伸展操，殊不知腿部伸展操正是膝盖易受伤的主因。运动时 ，膝盖得承受巨大压力，因此必须适当暖身，免致受伤。不暖身就运动，等于未给关节自然的润滑，膝关节运转当然不顺。此外，冰冷、绷紧的肌肉也同样不利于关节平顺运转。突然开始或结束动作，会撕裂围绕在关节周围的肌肉，造成或加剧过度使用的伤害。 7、运动过度 往往适得其反，不仅降低体能，也是膝关节受伤的因素之一。如果你在运动时觉得膝盖不舒服，那是可接受的；如果做完运动后，或是隔天觉得疼痛，情况就不妙了。长时间疼痛、造成跛行以及膝盖周围的肿胀，这些都是膝盖受伤的警讯，应马上就医。 8、不良走路习惯 例如经常穿着不合脚的鞋或穿着拖鞋、高跟鞋长距离行走，会使膝关节长时间处于非正常的受力状态，造成膝关节慢性损伤，引起疼痛。 9、体重过胖 太肥胖的人，膝盖关节就得承受更多重量，膝盖迟早“报销”。像走上楼这般简单的动作，对膝盖造成的压力是平常的4倍！如果你的体重超重5公斤，每次爬楼梯，等于多扛了20公斤的“肥肉”！ 10、风湿，类风湿，强直性脊柱炎，红斑狼疮等免疫性疾病引起的膝关节病变。 11、代谢性疾病如“痛风”引起的膝关节疼痛发病率有明显的上升趋势。 贰 保护膝关节的方法 1、注意保暖 由于膝关节炎对于寒冷的刺激非常敏感，外在的寒冷条件，会加重相关症状，所以，关节疾病患者，要注意防寒保暖，保持居住环境、工作环境干燥通风，特别是在夏季，不能贪凉，不长时间吹风扇、空调。天凉的时候，可以给自己配备一副护膝，既能保暖，也可以增加膝关节的稳定性，缓解疼痛。 2、热敷 很多关节炎患者会有膝盖发凉的感觉，除了日常的保暖，可以用热毛巾对膝部进行热敷，以改善膝部血液循环，同时也能够缓解肌肉的疲劳、痉挛，改善不适症状。若条件允许，可在医生指导下进行理疗。 但是若有膝关节的肿胀，则不建议热敷，否则会使血管进一步扩张，加重关节肿胀。 3、适当户外运动 疼痛严重时应注意以休息为主，当病情好转后，则要适当参加户外运动，适度的运动可促进关节滑液的分泌，既可营养软骨，又能润滑关节，减轻软骨的磨损。同时在户外多晒晒太阳还有助于补钙，强化骨骼。 但是要注意避免一些容易损伤关节的运动，比如，跳绳、打排球等跳跃性较大的运动以及爬山等使膝关节所承受的压力巨大的运动。 除了户外运动，日常建议多做一做靠墙静蹲、直腿抬高等锻炼作，能有效锻炼腿部肌肉力量，增加膝关节的稳定性，缓解疼痛。 4、多吃对骨骼有益的食物 可以多吃一些补钙食物：芝麻酱、虾皮、海带等；富含软骨素的食物：杜仲皮、秋葵、山药、莲藕等；富含骨胶原的食物：银耳、桃胶、木耳等；富含氨基葡萄糖的食物：红薯、甘蔗、枫糖等。 5、减肥 体重越大膝盖负担越大，膝盖磨损机会越大，膝关节退化越快。对于体重超标的人群，建议在医生指导下适当运动及控制饮食（切勿节食）科学减重。 叁 膝关节疼痛治疗方法 1、物理治疗 物理治疗的作用是消炎、消肿、促进血液循环、促进炎症的吸收、改善膝关节功能，运用物理疗法可以温和而去有效地缓解膝关节的疼痛和僵硬感。 常规的理疗方法有超短波、微波、离子透入、红光照射、经皮神经电刺激（TENS）等。新近应用于疼痛治疗的冲击波疼痛治疗方法对于膝关节疼痛，特别是陈旧性膝关节软组织损伤具有立竿见影的确切疗效，深受老年朋友的欢迎。 提醒老年朋友注意的是膝关节急性发作期，尤其是膝关节红肿发热时不要用热敷的办法消肿止痛，以免过热反加重局部肿胀,外用可选择止痛膏药或穴位敷贴。 2、药物疗法 急性发作期应用消炎镇痛药尽管不能中止病情发展，但可缓解疼痛，减轻症状，通常口服非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）等，但此类药物易刺激胃肠道引起并发症，对肾功能有损害，所以此类药应饭后服用，并且在医生指导下服用；还可加服维生素B1、维生素C、维生素E、补充钙剂等，急性炎症期还可给予抗生素治疗。 3、中医药治疗 中医将本病列入痹证范畴，认为本病是由于正气虚弱，外感寒湿，或跌打损伤致气血瘀阻，痰湿内生，流注于肌肉关节而发病。可在中医医师指导下进行针灸按摩、中药薰洗、中药外敷、中药内服等内外兼治加功能锻炼的方法加以综合治疗。 4、阻滞疗法 组滞疗法就是将含有局麻药、神经营养药，有时可加入少量激素的混合药液注入神经干或神经节等神经组织周围。采用这种办法，不仅可以在膝关节周围痛点处进行神经阻滞，还可以分别或同时进行关节腔穿刺抽液及关节腔内注射治疗。 关节的正常活动是依靠关节腔内关节液的润滑才能完成的，前面提到随着年龄的增长,老年人普遍存在关节黏液分泌减少，关节腔内注射治疗就如同给运转的机器上油一样，给老化的关节腔里加入玻璃酸钠。玻璃酸钠又称透明质酸钠,是关节黏液的主要成分,向关节腔里注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善组织的炎症反应，增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛，增加关节活动度。此治疗方法，是暂时予以缓解，一定时间段需要反复注射，增加了成本和时间，本质上不能从根本康复。 5、西医手术治疗 对症状严重者，一般去医院不少医生会建议手术治疗，根据病情采取不同的手术方法，如关节镜下或切开行骨赘切除，游离体摘除，半月板切除，关节清理，关节融合以及人工膝关节置换术等。这样的成本代价比较高，而且人体原生膝关节组织结构会遭到不可逆破坏，永远不能再恢复原有功能。 膝关节体格检查总结 来源来源：HP肌骨关节康复 版权归原作者所有 编辑：KF姐 膝痛是非常常见的症状，详细、完整的临床检查对膝关节疾病的诊治具有重要意义。 观察患者，注意他们的姿势、负重能力和步态，观察他们移动受累下肢的方式。 使患者舒适，包括镇痛和放松，有助于确保患者在检查中的动作尽量自然并减少肌肉痉挛。 采用系统化的检查方法；注意双侧对比；根据病史和人口学特点有针对的查体（见表1）。 记住膝痛也可能是来源于髋部、腰椎或下肢远端。
表1 膝关节常见病变与年龄、性别关系表 为确保视诊充分，应在光照良好、充分暴露下肢情况下进行，注意双侧对比以发现有无不对称。 步态：正常，疼痛步态，跛行等。 肿胀：关节积液和其他软组织肿胀。 瘀斑、伤口以及固定包扎情况。 肌肉萎缩、肌肉颤动。 力线：膝内翻或膝外翻。 皮肤：瘢痕、皮疹、静脉曲张等。 观察步态 — 患者进入诊室时即开始视诊。步态、摆臂、落座、下蹲和弯腰动作的改变都可为损伤类型提供线索。对于过度使用膝关节引起的损伤，如髌股疼痛或髂胫束综合征(iliotibial band syndrome, ITBS)，观察步态中的动态膝内翻或膝外翻以及髌骨轨迹和运动是临床评估的关键。 肿胀与瘀斑 — 关节囊内液体积聚造成的积是常见的肿胀原因。中等量以上的关节积液（>20ml）可通过浮髌试验发现。滑囊内、软组织内或皮肤内的肿胀也可导致膝关节明显肿胀。瘀斑提示钝挫伤，也可能存在擦伤或其他创伤体征。 触诊时最好屈膝，可最大程度触及前关节线。应系统进行触诊，沿内/外关节线分布触诊关键结构、关节线外结构（包括膝后）、皮温、关节积液。 【体位】 关节线触诊 【外侧关节线】 用大拇趾从上述起始位置沿外侧关节线逐渐向后触诊，直至腘窝。应按照下列顺序触诊（图1）：
【内侧关节线】 用大拇趾从上述起始位置沿内侧关节线逐渐向后触诊，直至腘窝。应按照下列顺序触诊（图2）：
【关节线外的膝前结构】 在关节线外的膝关节前方和外侧区域中，可触及数个可能导致膝痛的结构。临床情况合适的时候，这些结构的压痛有助于确定具体诊断。从恰好位于膝关节远端的区域往近侧触诊膝前时，可触诊到以下结构（图3）：
图3 触诊膝关节关节线外膝前：胫骨粗隆→髌腱→髌骨→股四头肌腱 髌腱内侧和胫骨平台内侧下方是内侧腘绳肌(半腱肌)的止点，其与缝匠肌及股薄肌的肌腱共同形成鹅足肌腱(覆盖在鹅足滑囊上面)，应触诊该处。鹅足的触感稍类似软骨，在无损伤的情况下也可能有轻度压痛。触诊对侧未受累的膝关节有助于区分正常的轻度压痛与病理性压痛。 需触诊的其他膝关节外侧结构包括： ●ITB ●股骨外侧髁 ●腓骨头和胫腓联合 触诊股骨外侧髁以评估ITB是否完好。ITBS的特征为，在ITB跨越股骨外侧髁并止于胫骨近端之前的部位，出现局部疼痛和/或可触及的弹响。触诊腓骨近端(腓骨头和腓骨颈)和胫腓联合近端以检查有无腓侧副韧带损伤、高位胫腓联合撕裂或腓骨骨折。 【膝后】 如果患侧膝关节肿胀或无法完全屈曲，则应怀疑关节积液。探查关节积液的方法如下： 一般包括检查主动活动、被动活动和异常活动情况。主动活动评估活动范围、肌力和异常活动，如果患者的主动关节活动度完好，则通常不需要评估被动活动。主动活动受限则必须评估被动活动以明确可能的病因。 【关节活动度与肌肉灵活性】 【运动检查和肌力】 基本运动功能通常在肌力测试中检查，由检查者手动施加阻力。然而，这种方法在评估控制膝关节运动的肌肉时存在一些问题，因为健康股四头肌的肌力远强于一般检查者的臂力，且腘绳肌通常可以克服检查者手动施加的阻力。因此，此处介绍的检查都是粗略的筛查方法。 股四头肌肌力 评估股四头肌结构的完整性及其肌力时，让患者伸腿并对抗施加于小腿的阻力。伸膝需要完好的髌腱、髌骨、股四头肌肌腱和股四头肌。可以让患者采取坐位并屈膝至45°，抓住患者的踝关节或小腿同时让患者伸膝对抗。 严重到足以引起步态异常的膝痛会在数日内导致股四头肌肌无力及萎缩。患者在轻度阻力下即无法伸腿提示肌腱断裂、髌骨骨折、晚期关节炎或大量关节积液。股四头肌相对肌无力可由肌腱部分撕裂、股四头肌萎缩和严重疼痛导致，也可能和髌股疼痛/关节炎有关。累及股神经或L2-L4腰神经根的神经系统损伤可能会导致不同程度的股四头肌肌无力。 腘绳肌肌力 评估腘绳肌结构和肌力时可让患者对抗施加于小腿的阻力屈腿。腘绳肌及肌腱完好才能屈曲膝关节。 快速筛查腘绳肌肌无力时可让患者取坐位并屈膝至45°。抓住患者的踝关节或小腿，同时让患者屈膝对抗。 除非已完成整个康复疗程，否则在腘绳肌或其肌腱完全或部分撕裂的恢复期间或在严重肌腱病变的恢复期间，腘绳肌肌无力往往会持续存在。此外，腰神经根病变、严重步态异常(如，由髋关节骨关节炎所致)或骶髂关节功能障碍可能会导致患侧腘绳肌肌无力。 【功能性肌力测试】 可能存在下肢肌无力或肌力不对称时，应进行专门的功能性肌力测试。常用的功能性测试包括单腿下蹲、上台阶、下台阶和单腿靠墙坐。这些测试并非适用于所有膝痛患者，但怀疑有轻度肌无力或一般检查不能确诊时，此类检测可能有助于深入了解膝关节及周围肌群的功能状态。患者进行康复或增力训练时，这些测试的结果也为跟进恢复情况提供了功能基线情况。 单腿下蹲 这是最简单的功能性肌力评估。方法为让患者用健侧腿站立同时将双手放在髋部，随后用单腿尽可能地下蹲，再恢复到直立体位。在正确的单腿下蹲中，髋膝踝应呈一条直线，或者轻微外斜形成轻度踝内翻，并且双肘和双髋应呈水平位。躯干应保持直立，以限制髂腰肌和股四头肌的辅助作用，以便更准确地评估髋外展肌和外旋肌的肌力。经过数次重复练习后，使用量角器测量下蹲时的最大屈膝角度。用患肢重复下蹲动作。双侧差异大于5°-10°可能提示存在有临床意义的肌无力。 进行单腿下蹲时，支撑腿向内塌陷(外翻塌陷)提示臀肌和/或股四头肌无力。外翻塌陷最常见的征象可能是支撑腿与非支撑腿并在一起。非支撑侧骨盆下沉(Trendelenberg姿势)提示支撑腿的臀中肌和臀小肌无力。 上台阶运动 指导患者将健侧足部放在检查室的踏脚凳上(不能用有轮子的凳子)或结实的椅子上，并将双手放在抬高的大腿上。着地的脚背屈，只有足跟与地面接触。然后让患者只用抬高的腿让两只脚都踏上凳子或椅子，另一只脚不能蹬地。升高或降低台阶直到高度对患者造成困难但并非极度痛苦。换一条腿，让患者用患肢重复上台阶动作。观察双侧用力情况的差异，或对后足蹬地需求的差异。 下台阶运动 指导患者站立在标准的检查室台阶凳前缘，并将双手放于髋部。让患者用患腿自台阶凳前方或侧方下台阶，患肢足跟轻轻着地，再恢复到开始时的姿势。经过几次重复练习后，让患者用另一侧下肢重复该动作，即用患肢支撑，健肢着地。肌无力的指征包括：肩关节、肘关节或髋关节下垂；“足部撞击地面”而不是足跟轻轻着地；或者在下台阶时无法保持双膝间距。 单腿靠墙坐 指导患者背靠墙壁，双腿向前移动到约和大腿等长的距离。接下来，让患者将患侧足部抬离地面，并伸展患侧膝关节让足部不接触地面。用健侧下肢支撑，背贴着墙下蹲，直到健侧大腿与地面平行。保持这种姿势，用健侧下肢支撑整身体至无法继续。记录时间，再用患肢重复支撑动作。 【侧方应力试验】 用于评估内侧或外侧不稳的侧方应力试验 — 内翻应力试验用于确定LCL是否完好，外翻应力试验用于确定MCL是否完好。先将膝完全伸直，然后屈至15°、30°位，分别做膝的被动外翻和内收检查。注意双侧对比。如果有疼痛，或发现侧翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有LCL或MCL扭伤或断裂。 侧方应力试验，评估LCL或MCL是否完好。A.伸直位；B.屈曲15°位；C.屈曲30°位。 进行侧方应力试验时膝关节屈曲0°和30°。这是因为MCL/LCL是主要的限制结构，在这两个屈曲角度都提供了大于50%的稳定力量；在膝关节完全伸展时，后关节囊、ACL、PCL会作为次级限制结构对内翻外翻所致关节线张开有明显的对抗作用。但在向30°屈曲的过程中，后关节囊、ACL、PCL松弛，不再提供次级稳定作用，因此MCL/LCL会在膝关节屈曲至25°后成为唯一的内翻应力限制结构。因此，屈曲0°时内翻应力试验阳性提示ACL和LCL都有损伤；膝关节屈曲30°时为阳性而0°时为阴性则提示单纯LCL损伤；屈曲0°时外翻应力试验阳性提示MCL和交叉韧带(ACL和/或PCL)均有损伤；屈曲30°时为阳性而0°时为阴性则提示单纯MCL损伤。 LCL或MCL损伤分为1-3级： 1级：牵张性损伤无断裂，内翻应力作用下张开0-5mm； 2级：韧带部分断裂，内翻应力作用下张开6-10mm； 3级：LCL完全断裂，内翻应力作用下张开大于10mm或缺乏明显终点。 内、外翻应力试验与韧带MRI诊断韧带损伤的一致率约为65%-96%。 提示韧带断裂的证据包括同时存在受伤史、侧副韧带局部压痛以及关节线在应力试验下相比健侧膝关节出现张开。膝关节疼痛但无关节异常运动为一度扭伤。膝关节疼痛伴关节张开但很快恢复到正常位置为二度扭伤。膝关节疼痛且持续存在关节松弛为三度扭伤或完全性撕裂。内侧或外侧关节软骨磨损时可见假阳性结果。 【ACL损伤与膝前稳定性的检查】 Lachman试验、轴移试验和前抽屉试验最适合评估膝前稳定性和ACL完整性。 Lachman试验 病人仰卧或俯卧位，屈膝约30°角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有ACL或PCL损伤。完好的ACL会限制前移，并有一个明确的终止点。如果与健侧膝关节相比前移幅度增加以及终止点不明确，则提示ACL损伤。 Lachman试验，评估ACL是否完好 轴移试验（Losee轴移试验） 患者采取仰卧位，尽可能放松肌肉使髂胫束无张力，在膝部施加外翻力（图10A），同时另一只手置于膝关节外侧施加外翻应力（图10B），将膝部分屈曲，对于ACL断裂的膝关节，此时胫骨会出现前向的半脱位；然后缓慢伸膝（图10C），在屈膝20°~ 30°时，胫骨会出现突然复位，即为轴移试验阳性。轴移试验阳性对ACL断裂的特异性较高，但不敏感。 Losee轴移试验 前抽屉试验 与Lachman试验类似，敏感性和特异性不如Lachman试验。前抽屉试验需让患者仰卧并屈膝90°。医生双手紧握患者胫骨近端并向前拉，检查前移情况。医生实施该试验时，常会轻坐在患者足部以保持稳定。如果能够前移，则试验结果阳性。前移程度与健侧膝关节比较有所帮助。注意存在PCL损伤、胫骨后移时，前抽屉试验可出现假阳性结果。 【针对PCL损伤及膝后稳定性的检查】 后抽屉试验和后沉征是最常用于检测PCL损伤的试验。检查膝后完整性的其他试验包括股四头肌主动收缩试验和胫骨外旋试验。 后抽屉试验 进行后抽屉试验时，患者取仰卧位，患侧髋关节屈曲至45°，膝关节屈曲至90°，足部位于中立位。检查者坐在患者患肢的足部，用双手环握患者的胫骨近端，同时将双手大拇指放于胫骨粗隆处。然后对胫骨近端施加向后的力。胫骨向后移位大于健侧提示PCL部分或完全撕裂。 在进行后抽屉试验前必须确定胫骨相对于股骨的位置。PCL缺损导致的胫骨向后半脱位会影响检查结果。如果患者已出现半脱位，那就必须先将胫骨前向拉至正确的力线位置以复位胫骨。普遍认为后抽屉试验是最准确的检查PCL是否完好的体格检查，其敏感性和特异性都大于等于90%。 后沉征 体位与后抽屉试验相同，观察胫骨相对股骨的位置变化，看胫骨是否会呈现“下沉”状态。如果PCL完好，则从侧面直视时，内侧胫骨平台至少比位股骨髁靠前1cm。这种靠前的位置减少或消失则为后沉征阳性。与健侧对比很有帮助。PCL一度损伤时，胫骨仍然位于股骨髁的前方，但是两者的差距会轻度减少(0-5mm的关节松弛)。PCL二度损伤时，胫骨与股骨髁齐平(5-10mm的关节松弛)。PCL三度损伤时，胫骨位于股骨髁后方(>10mm的关节松弛)。后沉征特异性较高但敏感性较低。 股四头肌主动收缩试验 进行股四头肌主动收缩试验时，患者的起始体位与后抽屉试验相同。稳定患者足部并让患者尝试在检查台上向前滑动足部(对抗检查者手的阻力)。这个动作会使股四头肌收缩，这会在PCL缺损的膝关节中导致胫骨前移至少2mm。进行该试验时，在股四头肌收缩期间重点观察胫骨平台和胫骨粗隆，以确定有无胫骨前移。此外，我们常常将双手拇指或者拇指和食指放在患者膝关节的前关节线上，以便触诊向前的移位。研究表明该试验的敏感性为54%-98%，特异性为97%-100% 胫骨外旋试验 胫骨外旋试验用于检测后外侧角损伤以及是否伴有PCL损伤。患者取俯卧位，握住患者的足部，先后在膝关节屈曲30°和90°时被动外旋胫骨。如果患侧外旋程度比健侧大10°-15°以上，则为阳性。膝关节屈曲30°时为阳性而90°时为阴性提示单纯PLC损伤，屈曲30°和90°时均为阳性提示PCL和PLC均损伤。 半月板撕裂体格检查的准确性取决于撕裂的类型和部位。半月板部分、水平或前部撕裂在膝关节检查时可表现为完全正常。这些撕裂常不会影响膝关节正常的运动机能，因此不太可能影响膝关节的功能或引起机械性症状。 【Thessaly试验】 检查时，患者和检查者面对面并让患者握住检查者的手以支撑。然后患者单腿站立，站立腿的膝关节屈曲20度，与此同时旋转膝关节和身体。这样内旋和外旋膝关节，并对半月板加压。有疼痛或有交锁或卡锁感即为试验结果阳性。应从正常膝关节侧开始，以便患者熟悉操作，并能与患侧膝关节做比较。该试验敏感性和特异性相比其他试验而言较高，但不同研究异质性较大。 Thessaly试验 【旋转挤压试验征（McMurray征）】 取仰卧位，检查者一手按住患膝，另一手握住踝部，将膝完全屈曲，足跟抵住臀部，然后将小腿极度外旋外展，或内旋内收，在保持这种应力下，逐渐伸直。在伸直过程中，如能听到或感到弹响声并伴有疼痛，即为半月板破裂，并按响声和疼痛出现的部位，推断破裂的部位。应注意假阳性，先天性盘状半月板或半月板增厚，也可同样出现响声，但一般不伴疼痛。 McMurray试验由于不能发现大部分半月板前部及前外部撕裂，其敏感性有限。并且，值得警惕的是McMurray征（-）不能除外半月板撕裂。 【研磨试验(Apley's test)】 病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压，同时作内外旋活动。损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛。反之，如将小腿向上提，再作内外旋活动，则无疼痛。该试验敏感性和特异性均不高。 膝关节骨性关节炎的阶梯治疗及药物选择 来源骨今中外 病因 原发性膝关节骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，一般认为与以下因素有关： ①年龄：从中年到老年，随年龄增长，由于关节多年积累性劳损，常发生关节软骨退行性变。 ②性别：男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女，说明该病可能与体内激素变化有关。 ③体重因素：OA与体重指数有关：每增加10磅体重，OA发生率增加近40％；减肥可以降低OA发生率。BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系，从18岁时BMI可以预测以后的WHR。研究表明减少5公斤体重，关节疼痛可以减轻20%，降低体重加适合的运动后和药物治疗同等重要，甚至更优。 ④关节损伤和过度使用：任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送，对关节软骨面局部的负荷和磨损增加而造成骨性关节炎。 ⑤骨密度：当软骨下骨小梁变薄变硬时，其承受压力的能力下降。因此骨质疏松者膝关节骨性关节炎发病率较高。 临床表现 1、疼痛：关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因。疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等。根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度： 1度：不痛 2度：轻度 3度：中度 4度：重度 5度：剧烈 多数患者膝痛属于轻度和中度，多为钝痛，伴沉重感、酸胀感，淤滞感，活动不适。 2、肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作。 3、畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大。有些患者不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。 4、功能障碍运动节律异常：打软腿、弹响声、绞锁症。运动能力减弱：关节僵硬、不稳、屈伸受限、步行能力。 影像学表现
关节肿胀
关节破坏——神经性关节炎所致的关节破坏和周围软组织的骨化。
关节破坏
关节退行性变
纤维性强直
骨性强直 实验室检查 全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要是单核细胞，偶然见黏蛋白凝块坚实，有时可见红细胞、软骨和纤维碎屑。 诊断 膝关节骨性关节炎诊断标准： X线检查基本特征
软骨下骨板硬化 治疗 美国特种外科医院人工膝关节置换评分法（HSS评分）
一、保守治疗： 目前常用的药物治疗方法：
药物选择原则：
1.对乙酰氨基酚：
2.口服药物——非甾体抗炎药(NSAIDs)：
3.COX－2抑制剂 塞来西布（西乐葆）：
年龄大于65岁 有消化性溃疡或上消化道出血病史 使用激素或抗凝剂 吸烟和饮酒
（有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用Celecoxib） 4.NSAIDs药物止痛无效的患者： 按阶梯给药：疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！ 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物： 第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛，NSAIDs 第二阶梯药物：盐酸曲马多，氨芬曲马多等 第三阶梯药物：羟考酮、吗啡等 5.软骨保护剂：
硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安）:
国外有研究结果提示：连续服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。 6.外用药：
7.关节腔内注射药物： （1）透明质酸钠膝关节腔注射： 透明质酸钠为膝关节腔滑液的主要成分，为软骨基质的成分之一，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦，关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。关节内注射，1次25mg，1周1次，连续5周为一个疗程。
二、手术治疗： 手术方案选择的标准
总之，膝关节骨性关节炎的阶梯治疗原则为：
患者日常注意事项 膝关节骨性关节炎是中老年人最常见的一种关节疾病，也是引起老年人下肢残疾的主要原因，严重影响着老年人的日常活动和生活质量。因此，积极预防骨关节病的发生、延缓骨关节病的进展应成为老年人的日常必修课。 1、注意走路时的身体姿势，不要扭着腰干活、撇着腿走路，避免长时间下蹲。日常下蹲动作(如洗衣服、择菜、擦地)最好改坐小板凳。避免长时间保持一种姿势，注意经常变换姿势。 2、尽量避免穿高跟鞋走远路，高跟鞋会改变下肢的力线。老年人日常活动中应首选厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节软骨发生撞击、磨损。 3、膝关节骨关节病的患者，在日常生活中尽量注意少上下楼梯、少登山、少久站、少抱小孩、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。 4、对膝关节骨关节病的早、中期患者，既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼，以增加膝关节的稳定性。锻炼腿部的肌肉，不仅能缓解关节疼痛，还能防止病情进展。不要认为只有休息不活动，才能保护好患病的膝关节。游泳和散步是最好的运动，既不增加膝关节的负重，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。其次，仰卧抬腿、空蹬自行车，都是病人最好的运动。 5、冬天温度下降时，膝关节遇冷血管收缩，血液循环变差，往往使关节僵硬、疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。 6、保持合适的体重，防止身体肥胖、加重下肢关节的负担，一旦体重超标，要积极减肥，注意调节饮食，控制体重。 7、饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白，如奶及奶制品、豆及豆制品、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能营养软骨，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。 膝关节周围病诊断基础1.膝关节滑膜炎和膝关节骨性关节炎 可以认为两种诊断为同一种疾病，但实际上也有区别。滑膜炎以膝关节及周围组织多种损伤引起，主要表现为疼痛和肿胀，关节腔积液，骨质没有明显的异常或者有退行性变化。骨性关节炎则主要以骨质变化为主，症状体征除了有滑膜炎表现外，还可可有膝关节弹响，甚至活动受限，天气变冷时症状加重也是主要症状之一。浮髌试验主要检查膝关节是否积液。 2.韧带损伤 主要区别内侧副韧带、外侧副韧带、前交叉韧带、后交叉韧带 内外侧副韧带使用侧方应力试验检查，疼的一侧为损伤侧。 前后交叉韧带使用抽屉试验检查，前（后）抽屉试验阳性则为前（后）交叉韧带损伤。 检查可能有假阳性，以影像学（核磁）诊断为主。 3.半月板损伤 半月板损伤可在膝关节缝有压痛，关节弹响甚至卡顿，半月板受压是会明显疼痛。上下楼梯时疼痛，一般上楼痛为后角损伤，下楼疼痛为前角损伤。影像学可明确诊断。 4.肌肉附着点疼痛 以受损部位压痛为主要体征表现，也会影响膝关节运动。 5.髌骨末端病（髌腱炎？） 主要包括髌腱炎、髌下脂肪垫炎、胫骨结节骨骺炎等 髌腱炎以髌骨下方压痛为主要表现，常表现为某一固定痛点，运动时疼痛明显，发因也多为运动引起；较少发生肿胀。 髌下脂肪垫炎压痛表现也在髌骨下方，但压痛区域可能更广泛，可有局部肿胀。 上二者通过查体较难区分，需通过核磁明确诊断。 胫骨结节骨骺炎多发于青春发育期，一般为剧烈运动或外伤引起，表现为胫骨结节红肿热痛，或仅肿痛。影像学提示类似髌腱炎，可看到游离骨片，骨片不愈合但症状可完全消失。 6.鹅足滑囊炎 鹅足滑囊炎易发病原因为跑步姿势不当、过度跑、骑马动作频繁或外伤。以膝关节内侧疼痛为主，上楼、膝外翻、外旋时疼痛明显。易与内侧半月板、内侧副韧带损伤混淆。 还有其他诸多诊断，但膝关节结构复杂，多为复合型病情，内科实际治疗中，也往往以整体治疗为主，明确具体病变部位意义仅供治疗参考，但外科治疗则必须明确病变部位。 膝痛不治膝，还能治哪里 来源膝关节出现问题的人在我们身边非常多见，老年有膝骨关节炎，青年有髌骨软化症，孩童有X、O型腿等，爱运动的膝关节有弹响，不爱运动的下肢无力，膝盖总打弯等等，都提示膝关节有这样那样的问题。临床处理中，也多是针对周围的痛点扎扎针、熏熏灸，或者揉揉按按，拉伸一下，严重者只能选择手术。我们有没有一些可以逐渐改善这种情况的训练方法或者治疗方法呢？ 有人会说膝关节只有屈伸啊，怎么训练？ 下面我们就来看看，膝痛不治膝，还能治哪里。 股四头肌是引起老年人膝骨关节炎最主要的肌肉，股内、外侧肌和股直肌、股中间肌共同构成了股四头肌，内外侧肌共同维持着髌骨在膝关节上的位置。 如果股内、外侧肌出现损伤，则会导致膝关节内外侧疼痛，髌骨移位，形成膝内翻和膝外翻； 股直肌是双关节肌，跨过髋关节和膝关节，容易引起大腿前侧的疼痛，也会导致人下蹲受限，有时病人也会感觉大腿后侧的牵拉感。股四头肌在临床上是一块比较容易受损的肌肉，很多膝关节疼痛的病人在处理完股四头肌后会有明显的改善。 答案： 股四头肌的股直肌在屈髋时是辅助髂腰肌屈髋的肌肉，由于我们长期久坐，髂腰肌缩短，导致力量下降，于是屈髋过程中，股直肌会代偿髂腰肌的屈髋力量，股直肌做了自己不该多做的功，于是就容易发生损伤。而在伸膝过程中，任意一块股四头肌的损伤都会引起其他三块的问题，于是乎股四头肌就发生了全面损伤。所以在膝关节前侧疼痛的患者中，我们要注意髂腰肌的肌力强化，尽量避免股四头肌的代偿，从而从根源上解决膝痛的问题。 阔筋膜张肌是一块非常重要的肌肉，容易引起膝关节外侧疼痛。责任越重，负担越大——经常跑步的人群就容易受损，易造成跑步者膝关节和髋关节的弹响，这类人还多伴有膝关节外侧半月板的损伤。 而且，我们还会发现，在处理阔筋膜张肌髂胫束后，疼痛和弹响会大有好转，但是在运动几天后，往往会复发。 答： 我们都知道阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌都是髋部的外展肌群，但我们在日常生活中却很少用到髋外展的作用，所以这三块肌肉更多的作用是作为内收肌群的拮抗肌去稳定我们的髋关节。但是，很多时候，我们的臀中肌、臀小肌由于我们的生活姿势、习惯等会被弱化导致肌力减弱，所以在人步行、跑步时，阔筋膜张肌就会起到更多的稳定髋关节的作用，然而它本身却是心有余而力不足，所以会一直紧张。这也是我们长期治疗，但效果却不是很理想的原因。在这时候，我们更应该是练习臀中肌、臀小肌的力量从而使它们重新能稳定髋关节的作用，而不是单纯的处理阔筋膜张肌。 很多读者看到这里会想，上面讲到阔筋膜张肌髂胫束和臀中、小肌的关系，现在怎么又和臀大肌有关了？ 其实是因为，阔筋膜张肌和臀大肌前侧肌纤维共同组成了我们的髂胫束，对维持膝关节稳定起着非常重要的作用。而在我们长时间的坐姿下，必然会导致我们臀部肌肉的弱化，臀大肌也在所难免。 所以，我们很多人的臀大肌都是拉长无力的，那么，当臀大肌无力时，阔筋膜张肌当然需要出更大的力去维持膝关节的稳定性。所以，在阔筋膜张肌损伤的患者中，臀大肌的强化也是必不可少的。 腘绳肌的损伤很容易引起膝关节的疼痛，尤其是半膜肌连接着内侧半月板，当其损伤后，在屈膝动作下就会被股骨压到产生疼痛。 大多数人的腘绳肌往往是缩短的，触诊时多会发现腘绳肌肌腹僵硬，这就可能会限制我们的屈髋动作。腘绳肌作为一个双关节肌，具有着伸髋和屈膝的功能，它和臀大肌都是主要的伸髋肌，但是臀大肌却是先募集的肌肉。 前文也已经讲过,臀大肌是易无力的肌肉，所以这时腘绳肌也需要过度发力，就造成了腘绳肌的外强中干——看起来很强，其实力量并不行。因此，针对腘绳肌损伤的病人也要加强臀大肌的锻炼。 膝关节整骨笔记（补充） 来源“整骨完成是身体自愈的开始。” 1.半月板损伤部位评估： 内旋测内后半月板（屈时加重）、外前半月板（伸时加重）； 外旋测外后半月板（屈时加重）、内前半月板（伸时加重）。 2.半月板损伤部位解压放松？ 内侧损伤向内推，使膝关节做外翻运动，内侧间隙打开； 外侧损伤向外推，使膝关节做内翻运动，外侧间隙打开； 内旋时测出的损伤，放松时就让膝关节外旋； 外旋时测出的损伤，放松时就让膝关节内旋。 半月板的评估与治疗，记忆可以按下表记忆：
3.膝关节深部筋膜放松： 患者平卧膝关节伸直，治疗师双手分别置于股骨远端和胫腓骨近端（尽量靠近关节面），两手向相反方向旋转（“拧毛巾”）； 从皮肤层开始，边转力度边向下渗透，直至骨关节，末端停留20-30s，然后再反方向旋转； 注意速度要慢，力度要渗透。 4.肌肉能量技术： 不适宜做整骨手法的患者，调整时可采用肌肉能量技术。 例如，膝关节外旋功能障碍，如果做整骨，则需做屈曲内旋的Thrust；如果利用肌肉能量技术，则将膝关节处于最大内旋位，做外旋方向的等长收缩5s，患者放松时，将膝关节继续内旋至更大幅度，再做等长收缩5s，如此循环3-5次。 别小看弹响膝！出现这个症状必须重视，另有3种处理手法 来源弹响在人群中很普遍，久坐站起时、下蹲起身时、上下楼梯时，不少人的膝关节都会发出“嘎啪“的响声。经常跑步的人更是会在运动的过程中，出现膝盖弹响，严重的还会伴随疼痛。 有的膝关节弹响并不需要治疗，但另一些却需要。那么这其中的区别是什么？哪种膝关节弹响需要治疗？又该怎么治疗呢？在今天的文章里，我们将对不同类型的膝关节弹响进行分析，并在文章最后提供三种治疗病理性膝关节弹响的方法。 文章导读 1、什么是膝关节弹响？ 2、膝关节的构造与弹响发生的原因 3、膝关节病理性弹响的治疗手法
什么是膝关节弹响？ 所谓的膝关节弹响也称为弹响膝，是指膝盖在活动的时候，关节周围肌腱滑动发出的音。膝关节的弹响分为生理性弹响和病理性弹响。接下来，我们来看看这两种弹响的具体情况。 Ⅰ 膝关节弹响的分型 ▼生理性弹响 有些人喜欢做掰手指的动作，做动作的同时关节会发出“咔咔”的响声。这些响声出现的原因，是由于关节在受到牵拉或屈折时，扩大了关节腔，使得关节腔内压力继续下降，导致溶解在关节滑液中的气体析出，形成微小气泡，这些微小气泡又会彼此融合形成一个较大的气泡，气泡破裂或者与关节滑液一起发生震动，从而发出清脆的响声。
同样的，在膝关节长时间保持静止状态时，突然做屈伸、牵拉的动作，会让膝盖发出弹响。这种是正常情况，并不需要治疗。 ▼ 病理性弹响 病理性响声是关节内或关节周围各种病理因素导致的，属于关节在活动过程中出现的机械性紊乱症状。需要说明一下的是，膝关节病理性弹响本身不是一种疾病，而是病症的表现症状。如果出现病理性弹响，可考虑以下几种可能性。 Ⅱ 哪些病症会出现膝盖弹响？ ▼骨关节炎 可位于髌股关节和胫股关节，声音低钝，频繁发生，多伴局部肿痛，关节软骨及半月板退变，膝屈伸过程中骨赘撞击韧带及关节囊。 ▼髌股关节病变 位于髌股关节，声音清脆或低钝，甚至如捻发音，发生频率高，可伴有髌骨痛，髌骨关节软骨破坏，髌骨倾斜或半脱位。微信公众号：脊椎健康联盟 ▼髂胫束挛缩 膝关节伸直时发生弹响和错动，发生频率高，无痛。关节内结构正常，系髂胫束张力瞬间变化导致胫股关节撞击。 Ⅲ 如何区分生理性及病理性弹响？ 病理性弹响都会伴随着疼痛或者关节活动的受限，很大程度上会影响我们的生活质量。而生理性弹响更多像压手指，只要“啪”地弹一下并没有其他感觉。这是区分病理性弹响和生理性弹响的关键。此处再多说一句，很多跑步爱好者会出现弹响膝，很可能是在跑步的过程中，使用了错误的跑步姿势和方法。
膝关节的构造与发生弹响的原因 Ⅰ 解剖
膝关节的构造很复杂，简单来说，它是由胫骨、股骨和髌骨组成的，属于滑车关节。膝关节有两个关节结构，分别是胫股关节和髌股关节。其中有两个重要的结构与膝关节弹响有关，分别是髌骨和半月板。 ▼髌骨 髌骨上面被股四头肌肌腱强有力地固定，下面被髌韧带连接附着于胫骨胫骨粗隆。髌骨具有保护膝关节的功能，避免股四头肌肌腱直接摩擦股骨软骨面，有传递股四头肌的力量，参与构成伸膝装置功能。
此外，髌骨还维持着膝关节在半蹲位时的稳定性，防止膝关节过度内收、外展和伸屈活动的功能。因此，当髌骨出现移位时，膝关节重复做屈伸动作会加大对髌骨的损伤。 ▼半月板 半月板是两个半月状纤维软骨，位于胫骨平台内侧和外侧的关节面。在膝关节中类似于一块光滑的垫片，与股骨之间有润滑液填充。当膝关节负重时，有约70%的负重区域在半月板上，而半月板使压力均匀分布从而保护关节软骨。
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