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精选签名 光阴一寸寸行走，亦是缓缓，也是如梭。不多不少的拥有，不早不晚地相遇，不繁不简的生活，不藏不显的心境，一切刚刚好！ 483-鼻腔鼻窦肿瘤，具有乳头状结构、密集的中性粒细胞浸润和鳞状桑椹体。FISH对DEK重排阳性。
诊断：DEK重排乳头状SCC(DEK rearranged papillary SCC)。
484-DEK-AFF2融合相关的鼻腔鼻窦乳头状鳞状细胞癌:7例表面看似平淡无奇的临床病理特征
摘要
最近，一种新型的DEK-AFF2融合已在四例鼻腔鼻窦和中耳的基底样至非角化鳞状细胞癌（SCC）中被发现，具有高级别形态学。在第一例报告的病例中，免疫检查点抑制剂的异常反应突出了用DEK-AFF2抗体识别肿瘤的潜在临床重要性。我们在此报告了第一组7例DEK-AFF2融合相关的鼻窦鳞状细胞癌，其形态看似平淡，包括4例低级别乳头状Schneiderian癌，这是一种最近描述的具有未知分子基础的肿瘤类型。DEK断裂荧光原位杂交证实DEK基因重排，逆转录聚合酶链反应检测DEK-AFF2融合转录本。与之前报道的DEK-AFF2融合阳性的高级别癌相比，这些肿瘤具有单调而平淡的形态，最初都被诊断为各种类型的鼻窦乳头状瘤（sinonasal papilloma，SP），伴有或不伴有异型增生或原位癌。肿瘤的特点是混合的外生和倒置模式、宽的乳头状叶、棘孔细胞改变、细胞单一、密集的中性粒细胞浸润和周围栅栏。所有肿瘤p40或p63呈弥漫性阳性，NUT和p16呈阴性。与SP相关的分子驱动因素，包括EGFR和KRAS突变以及高风险和低风险人乳头瘤病毒感染，在所有病例中均为阴性。尽管在最初的标本中没有明显的间质浸润或促结缔组织增生反应，但这些肿瘤在长期的临床过程中倾向于局部进展，偶尔出现淋巴结转移、高级别转化或广泛的局部破坏，最终导致死亡。这些证明了更积极的临床管理。因此，我们提出了新的术语“DEK-AFF2融合相关的鼻窦乳头状鳞状细胞癌”，以更好地描述这种临床病理和分子上不同的实体。
病例1A.显示肿瘤位于右侧鼻咽(星号)和上鼻甲。B病例2显示肿瘤占据右侧鼻腔(星号)。C病例3显示肿瘤涉及左额窦和前筛窦(星号)。
图2的主要诊断特征DEK-AFF2融合相关的乳头状鳞状细胞癌，形态看似平淡无奇。A基底样肿瘤，混合了外生乳头状结构和内翻生长模式。B无明显间质浸润和促结缔组织增生反应的非角化肿瘤细胞内翻性生长。C宽阔的肿瘤乳头伴有水肿的血管间质。D乳头状叶状体中泡沫状组织细胞的聚集。E复杂的迷宫样结构，由内翻和相互连接的肿瘤小梁构成。F以细胞内聚力丧失为特征的棘层松解性改变，引起假乳头状模式。G具有外围栅栏的星状网状特征。H单一的肿瘤细胞，细胞核平淡无奇，核仁不明显。
图3其他特殊的形态学特征DEK-AFF2融合相关的乳头状鳞状细胞癌，形态看似平淡无奇。A肿瘤巢和间质中都有密集的中性粒细胞浸润。B蜂窝状的螺旋状结构。C鳞状桑椹体。D局灶性透明细胞改变。E微囊型。F纤毛上皮帽。
图4:病例4A肿瘤深深地侵入面部皮肤真皮。注意左下角的表皮。B注意到增厚的乳头状突起和实性巢，使人联想到低级别尿路上皮癌。C肿瘤由单一的肿瘤细胞组成，具有丰富的粉红色细胞质，同时保留低级别的细胞核特征。案例6:D转移性颈淋巴结呈实性和囊性改变。E肿瘤仍然保留了混合的外生和内翻生长，具有薄的乳头状突起、模糊的周围栅栏和局灶性棘层松解改变。F在保持单一外观的同时，观察到增大、拥挤和泡状的细胞核，并伴有明显的核仁。
图5肿瘤细胞增殖和免疫组织化学。A低有丝分裂活性，每10个高倍视野中只有1个。B有丝分裂活性增加至24/10 HPFs。C.Ki-67标记指数低的相应区域在5%左右。D.Ki-67标记指数高的相应区域在40%左右。E弥漫性强p40免疫反应。F在< 70%的肿瘤细胞中有镶嵌型p16染色。
图6分子测试和图表DEK-AFF2融合。A这DEK荧光原位杂交显示阳性断裂信号。B–E不同的DEK-AFF2逆转录聚合酶链反应检测融合变异体。F这DEK-AFF2据推测，融合是由染色体6p22和Xq28之间带有多个断点的易位引起的。G预计嵌合蛋白包含两个配偶体的主要功能域。
讨论
随着下一代测序（NGS）的进展，已经发现了越来越多分子上不同的新实体，包括最近发现的头部和颈部区域的DEK-AFF2融合相关SCC。在迄今为止报告的四例病例的描述中，DEK-AFF2融合阳性SCCs是临床侵袭性肿瘤，通常不可切除且易于转移。尽管在第一例报告的病例中突变负荷低且PD-L1表达缺失，但对免疫检查点抑制剂治疗的异常反应凸显了DEK-AFF2融合肿瘤识别的潜在临床重要性。形态学上，这四个DEK-AFF2融合阳性SCCs由呈乳头状结构和内翻性带状排列的基底样至非角化肿瘤细胞组成。高级别特征，如明显的核仁、粉刺性坏死、凋亡小体和有丝分裂活性增加。尽管高级别，但这些报告病例中的肿瘤细胞外观单一，通常是融合相关肿瘤的典型，与普通型SCC中的多形性形态形成对比。
在这项研究中，我们报道了一系列七个DEK-AFF2融合相关的鼻窦乳头状SCC，具有独特的临床特征和看似平淡的形态学。这些肿瘤在长期的临床过程中倾向于局部进展，偶尔出现淋巴结转移和局部复发，导致死亡。鼻窦、中耳和颅底的广泛受累也可能发生。这些肿瘤的形态学特征单一温和。事实上，我们所有的七个病例最初都被诊断为各种类型的SP，有或没有异型增生或CIS，这是因为它们的形态学比较温和。虽然这些肿瘤与最近描述的高级别DEK-AFF2融合阳性癌在结构上有一些相似之处，如乳头状和内翻性生长、基底样外观、模糊的外周栅栏、细胞单一性和密集的中性粒细胞浸润，但还发现了我们病例中的几个特殊特征，棘层松解改变、星状网状特征、偶尔的鳞状桑椹体、透明的细胞变化、纤毛上皮帽和罕见的微囊。上述临床病理结果与先前文献中报道的LGPSC相似。
Lewis等人于2015年首次描述了LGPSC，其特征在于其模拟SP的看似平淡的形态、局部破坏性、疾病进展期延长、多次复发和淋巴结转移的可能性。迄今为止，文献中已报道了10例病例。其中，对6例患者进行了EGFR和KRAS热点突变的检测，这两种突变分别被称为内翻性SP和嗜酸SP中的驱动突变，以及与之相关的癌症，所有检测病例均为阴性。尽管9例病例中有2例为高危HPV 16型DNA阳性，但均为弥漫性和强p16表达阴性。仅在两例病例中检测了低风险HPV DNA，且均为阴性。因此，报告的10例病例中没有一例发生与典型SP相关的分子变化。在我们的七个病例中，包括我们从先前报告中收集的三个LGPSC，DEK-AFF2融合均为阳性，但EGFR突变、KRAS突变以及高风险和低风险HPV DNA均为阴性。上述发现表明，尽管形态相似，但所谓的LGPSC在分子上与SP不同。尽管这一系列中的所有7例病例在最初的标本中都缺乏明显的间质浸润，但肿瘤复发的普遍趋势以及偶尔的高级别转化和不良行为似乎证明了采用更为积极的治疗是合理的，正如对frank癌所采取的治疗一样。因此，我们提出了新的术语“DEK-AFF2融合相关的鼻窦乳头状SCC”，以更好地描述这种临床病理和分子上不同的肿瘤。在这个系列中，两个病例通过多次复发而发展为形态学进展。在病例4中，在深度侵入眼眶和面部皮肤真皮层的肿瘤标本中发现细胞质和细胞增殖量增加，并保留低级别核特征。在病例6中，在淋巴结转移中观察到增大的、拥挤的、泡状细胞核，核仁突出。目前DEK-AFF2融合相关乳头状鳞状细胞癌的自然历史以及其与先前报道的DEK-AFF2融合的高级别鳞状细胞癌之间的关系仍有待澄清。
人类DEK基因位于染色体6p22.3上，已被证明是原癌基因。它首先在急性髓系白血病（AML）的一个亚群中被发现，其特征是易位（6；9）（p23；q34），导致DEK的外显子2和NUP214（以前称为CAN）的第6外显子融合。DEK-NUP214融合足以转化造血祖细胞以诱导AML。编码的DEK是一种核蛋白，通过SAP结构域与DNA结合。DEK的过度表达是头颈部癌症细胞增殖所必需的。AFF2基因位于X染色体（Xq28）的长臂上，属于AFF基因家族。编码的AFF2是通过C末端结构域的RNA结合蛋白，并作为转录激活剂发挥作用。虽然AFF2主要与脆性X E（FRAXE）综合征有关，但据报道，其他三个AFF家族基因在急性淋巴细胞白血病中与MLL形成融合基因。DEK-AFF2融合可能由染色体6和X之间的易位引起（图6F）。AFF2中的多个断点已被识别，包括在内含子4处的一个新断点，形成了我们在本研究中发现的2例病例中的DEKexon7-AFF2exon5融合变体。据预测，嵌合蛋白包含两种伴侣的主要功能域（图6G），并可能保留与DNA和RNA的结合能力。DEK-AFF2融合的致癌机制需要进一步研究。值得一提的是，用于鉴定AML中DEK融合的大多数市售NGS panels不适用于检测DEK-AFF2融合阳性SCC，因为这些肿瘤中的断点不同。
SP是鉴别诊断中最重要的实体，需要与DEK-AFF2融合相关的乳头状鳞状细胞癌具有看似平淡无奇的形态学特征。乳头状和内翻性生长模式以及显著的中性粒细胞浸润也存在于SP。然而，它通常不形成复杂的迷宫状结构，向下的巢通常具有内腔，而不是完全实心的。此外，SP的肿瘤细胞不是单一的，没有显示棘层松解的变化。然而，具有异型增生或CIS的SP更难与DEK-AFF2融合阳性鳞状细胞癌鉴别。非角化鳞状细胞癌(有或没有人乳头瘤病毒感染)，NUT癌和成釉细胞瘤样尤文肉瘤是其他形态学的模仿者。在困难的情况下，辅助检测EGFR/KRAS突变，p16/人乳头瘤病毒，NUT，NKX2.2和DEK重排将有助于确诊，因为根据目前的证据，所有这些标志物都是相互排斥的。 DEK-AFF2 fusion-associated papillary squamous cell carcinoma of the sinonasal tract: clinicopathologic characterization of seven cases with deceptively bland morphology Ying-Ju Kuo et al. Mod Pathol. 2021 Oct. 485-PD-L1在胸部SMARCA4缺陷型未分化肿瘤中的表达 486-有没有想过IHC的STAT6在原发性纵隔大B细胞淋巴瘤病理检查中的作用？
在约40%的患者中检测到STAT6IHC+~50%具有细胞核或细胞质染色模式的STAT6IHC+病例携带STAT6突变，均在外显子12中。STAT6阳性突变与STAT6IHC+（细胞核或细胞质）之间没有很强的相关性。
有趣的是，Siddiqi的论文在t(14；18)- FL(尝试使用它，但似乎很难解释)
487-高级别神经内分泌癌，阑尾
488-一个漂亮的硬化上皮样纤维肉瘤。病变为MUC4+。
489-一个十几岁男孩的1 cm颅骨(不是大脑)损伤。分子检查显示基因重排涉及FOS。诊断？Osteoblastoma
Osteoid osteoma! < 2 cm !富于性细胞性血管纤维瘤（cellular angiofibroma）。细胞性血管纤维瘤是一种良性间叶性肿瘤，通常发现于外阴阴道和腹股沟区域，它有两个主要特点:
（1）具有管壁玻璃样变的小型至中型血管。
(2)平淡无奇的梭形细胞。
在遗传学上，细胞性血管纤维瘤类似于梭形细胞脂肪瘤，因为两者都具有异常核型，导致13号染色体长臂杂合性缺失。外阴阴道和腹股沟区以外的病例也有报道，包括口腔粘膜、男性骨盆、胸壁皮下组织、鼻咽和腹膜后。细胞性血管纤维瘤是界限清楚的良性间叶肿瘤，大多数位于躯干的浅表软组织。
细胞性血管纤维瘤的主要组织病理学鉴别诊断包括具有肌纤维母细胞或纤维母细胞成分的富血管病变(如孤立性纤维瘤)、梭形细胞脂肪瘤、血管肌纤维母细胞瘤和浅表血管粘液瘤。
孤立性纤维性肿瘤要么通过影像偶然发现，要么对附近结构产生局部压迫。计算机断层扫描和核磁共振扫描都显示边界清晰的均匀强化肿块。对病变的苏木精-伊红染色检查显示无结构、随意排列的梭形细胞和无定形的胶原区域，缺乏显著的内皮，CD34、STAT6、CD99和bcl-2的显著存在。
梭形细胞脂肪瘤由小的卵圆形形梭形细胞和胶原纤维组成，以及含有粘液物质的基质中的混合成熟脂肪细胞，其显示CD34、波形蛋白和bcl-2的免疫反应性，但不显示S-100。
血管肌纤维母细胞瘤是一种皮下、界限清楚的外阴阴道肿瘤，由上皮样细胞和梭形间质细胞组成，排列成索状，围绕许多中小血管。
浅表血管黏液瘤表现为单个结节，稀疏至中度细胞，富含嗜碱性间质物质。肿瘤包含分散的梭形和星形细胞以及稀少的血管网。
有研究发现，细胞性血管纤维瘤CD34常常阳性，S-100蛋白、h-Caldesmon和CK-Pan阴性。此外，一些研究报道，细胞性血管纤维瘤显示Vimentin和ER和/或PR的免疫反应性。
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