早读 | 全可视脊柱内镜技术（腰椎侧路篇）

纵观经皮脊柱内镜发展过程，大致可分为五个主要发展阶段：即理论实践阶段、椎间孔镜阶段、全脊柱内镜阶段、内镜融合阶段和机器人导航人工智能阶段。随着手术适应证和普及程度的进一步提高，脊柱内镜技术必将成为未来脊柱外科常规开展的手术，并逐渐替代脊柱外科传统的手术方式。

20世纪70-80年代是经皮脊柱内镜技术理论和实践准备阶段。此间，日本土方贞久博士和伊朗Parviz Kambin博士先后设计出椎间盘切吸工具，后者又提出了著名的“Kambin安全三角”为脊柱内镜的发展创造了理论及实践基础。

(日本土方贞久博士)

(伊朗Parviz Kambin博士)

20世纪90年代美国诞生了第一个专门设计的脊柱内镜操作系统(Yeung Endoscopic Spine System,YESS)。经过二十多年的发展，经历了椎间孔镜及脊柱全内镜两个主要阶段（其中包括TESSYS技术（Hoogland教授）、靶点技术（周跃教授）、BEIS技术（白一冰教授）、简式技术（张西峰教授）、TESSYS Isee、ULESS等技术）。经过国内外各位学者、教授推广应用，无论是理论还是技术层面都已成熟，内镜理念也从当初的“介入理念”向“外科手术理念”转换，适应证进一步得到了扩展。近几年迅速发展的全内镜融合技术(Full-endoscopic Lumbar Interbody Fusion,FELIF),使全内镜脊柱技术逐渐成为脊柱外科发展的重要方向。目前随着5G、人工智能及机器人技术的成熟和推广，经皮脊柱内镜技术又进一步向智能化、数字化、精准化方向发展，并被更多的医师学习和掌握。

全可视脊柱内镜技术的优势无需多言，其适应症不断扩大、发展趋势亦不可阻挡。下面进入正题--全可视脊柱内镜技术（腰椎侧路篇）。本文笔者采用视图形式，介绍全可视脊柱内镜下腰椎间盘切除术的手术过程。

手术全过程围绕4个关键解剖结构进行，类似解救人质：

1、出口神经根（围观群众）

2、行走神经根（人质）

3、突出间盘(劫匪)

4、关节突（障碍物）

1、体位及麻醉
体位可以采用俯卧位和侧卧位，我们习惯于采用侧卧位来完成手术。
采用侧卧位有以下优势：
①避免俯卧位对心脏、呼吸的影响，特别是老年患者，利于沟通及病情观察。
②侧卧位对侧垫高，可以使患侧椎间孔扩大，利于穿刺及置管。
③侧卧位对患者腹压无影响，避免对椎管内压力的影响，减少术中镜下出血。
缺点：
①术者穿刺习惯的改变，早期影响大，后期无明显影响。
②术中椎间孔镜时反向持镜的，镜下视野不符合日常习惯，易迷路，尤其是初学者。
麻醉采用局部麻醉 基础麻醉方式

2、画线
画出腰椎棘突连线，双侧髂嵴线以及病变间盘的椎间隙线。通过合适的旁开距离和头倾角度画出切口线。旁开距离：L1-2、L2-3、L3-4通常为5-6cm；L4-5通常为8-10cm；L5-S1通常为6-8cm，旁开距离会受患者胖瘦、突出髓核的位置等影响。头倾角度约为10-15度。
（注意：术前划线仅做参考，以透视穿刺为准）

3、穿刺置管
目标区域位于位于上关节突骨质的腹侧，平椎间盘水平。这个位置较好，在上关节突环除部分骨质后即可看到纤维环，利于镜下辨别方向。
建议穿刺必须到位、必须精准。

4、插入镜子后射频清理上关节突腹侧，辨认解剖结构。

5、清理椎间孔口软组织。

6、继续探查，镜下解剖结构。五结构定位：①上关节突尖部；②上关节突肩部；③上关节突根部；④椎弓根上切迹（此处有椎弓根上动脉要提前预止血）；⑤椎间盘纤维环。找到这五个定位点后根据椎间盘突出的方位进行个体化的关节突成型操作。

7、下可视化环锯，预备开始成型。

8、旋转环锯进行成型操作。根据患者自身解剖结构及突出类型方位，所需环除骨质多少不一。一般1-2锯即可暴露黄韧带。

9、取出环切下来的骨块后，镜下视野可能存在阻挡骨质残留，应镜下予以清理（游离的可直接取出，非游离可用骨凿或者镜下小环锯处理），目的是良好显露盘黄间隙，为髓核摘除提供良好的视野和操作空间。

10、逐层推进，取出髓核组织。减压顺序一般先骨性，后软性；先黄韧带、神经根后椎间盘。

11、继续探查，防止髓核遗漏。

12、对于中央型巨大突出，工作通道腰继续向椎管推进，处理至椎间隙的对侧，并小心探查是否有松动髓核组织的残留，防止术后早期复发（这点很关键）。术中尽量保留后纵韧带，对预防复发有积极意义。下图可见神经带动后纵韧带活动良好，明显松动，患者此时已经自诉症状缓解，但此时仍不应结束战斗。

13、应该对神经根与后纵韧带之间的间隙进行探查松解，防止髓核遗漏、进一步消除炎症病灶、松解粘连部位。

14、对神经根的上方以及背侧进行探查，防止髓核残留。

15、探明髓核全程松解后，询问患者症状完全缓解，并在手术台上行患肢直腿抬高试验阴性，结束手术。下图为神经根自主搏动，并非松紧水压造成的搏动。

手术步骤和操作习惯可能与很多学者不同，其中也可能存在很多不足，希望广大读者能提出宝贵的意见和建议。

后面我将陆续推出颈胸腰全可视脊柱内镜技术（包括腰椎后路篇、颈椎前路篇、颈椎后路篇、胸椎后路篇等）。