【临床分享】高血压急症的药物选择和注意事项!

随着全国乃至全球高血压患者数量的增加，高血压急症也变得常见，根据相关研究显示，高血压急症占内科急症的27.5%，急性期病死率达6.9%。及时、正确地处理高血压急症十分重要，可在短时间内缓解病情，预防进行性或不可逆性靶器官损害，从而降低病死率。

基于此，现特邀中国医学科学院阜外医院胡志成医生，就“高血压急症的药物选择和注意事项”为主题进行分享，以供临床参考。

专家简介

中国医学科学院阜外医院 胡志成医生

一、高血压急症概念及流行病学

1.概念

目前，临床对高血压急症的定义以《2019年欧洲心脏病学会高血压指南》为主。高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤，或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征，包括高血压性脑病、恶性高血压、高血压血栓性微血管病。

对比以往的定义，本指南用血压的突然、快速升高及所致的调节机制失常来定义高血压急症，比使用特定的血压阈值进行定义更加准确。临床不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症，需要关注的是已经或可能发生的靶器官损害。

若收缩压≥220 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥140 mmHg，则无论有无症状均应视为高血压急症；若患者既往血压增高已造成相应靶器官损伤，未接受系统降压/器官保护治疗，或降压治疗不充分，就诊时血压虽未显著升高，但检查明确提示已并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中者，也应被视为高血压急症。

2.流行病学

据中国心血管病报告显示，1%~2%的高血压患者会发生高血压急症，且急性期病死率高达6.9%，发病后90 d病死率和再住院率高达11%和37%，1年病死率＞79%，平均生存率为10.4个月。

二、临床评估及诊治策略

1.临床评估

（1）病史评估

病史评估包括降压药物治疗、血压控制情况、心脑血管危险因素等内容。

（2）可能诱因

包括患者自行停止降压治疗、急性尿潴留、急慢性疼痛、嗜铬细胞瘤、肾功能不全、服用拟交感毒品、惊恐发作、服用限制降压治疗效果的药物（如非甾体类抗炎药物、激素类药物等）。

（3）查体

①测量四肢血压：若四肢血压差异明显需警惕大血管病变，如主动脉夹层、大动脉炎；

②循环系统听诊：通过有无颈动脉怒张、肺部湿啰音、第三心音或奔马律，判断是否存在心力衰竭；

③神经系统查体：观察患者意识状态，有无脑膜刺激征、视野改变及其他病理体征等；

④眼底检查：有无出血、渗出、视神经乳头水肿等，均可提示高血压急症的可能。

（4）辅助检查

辅助检查包括实验室检查和影像学检查，应结合患者的临床表现、病史等选择合适的辅助检查，以便快速确诊高血压急症。

（5）评估靶器官损害的临床表现（表1）

表1 评估靶器官损害的临床表现

2.治疗策略

（1）治疗原则

①纠正引起血压增高的诱因；

②控制降压的节奏和目标（表2），不同靶器官受损的高血压急症患者降压的幅度和速度不同，详见表3；

③根据不同的临床情况，适时将血压降至安全范围；

④个体化治疗方案（如靶器官灌注、基础血压等）；

⑤合理选择降压药物。

在高血压急症的治疗中，降低血压只是一种手段，保护或恢复重要靶器官功能才是目的和结果！

表2 降压目标

注：1 mmHg=0.133 kPa

表3 不同临床表现的降压速度、目标及药物选择

注：TMA为血栓性微血管病；1 mmHg=0.133 kPa；SBP为收缩压；DBP为舒张压；MAP为平均动脉压；HELLP为妊娠高血压综合征；HR为心率

（2）诊治流程（图2）

注：1 mmHg=0.133 kPa

图2 高血压急症诊治流程

三、临床常用药物

1.药物选择原则

（1）需持续静脉药物降压，并进行个体化治疗，依据降压目标调整降压方案，有计划、分步骤地快速、平稳降低血压，以保护靶器官；

（2）降压初期不宜选用强利尿的降压药物，除非伴发心力衰竭或有明显的体液容量负荷过度。

2.常用静脉药物

常用静脉注射药物见表4。

表4 高血压急症静脉注射药物

注：iv为静脉推注

整理、排版丨冯熙雯

编校丨王申冲

审核丨邢辰