浙江省子宫内膜异位症质量控制方案（2023年版）

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2023,39(2)：180-184

DOI：10.19538/j.fk2023020113

【引用本文】浙江省医学会妇产科学分会子宫内膜异位症学组.浙江省子宫内膜异位症质量控制方案（2023年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(2)：180-184.

作者：浙江省医学会妇产科学分会子宫内膜异位症学组

基金项目：国家自然科学基金（81974225） 

通讯作者：张信美，浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006，电子信箱：[e-mail]

编写和讨论专家（按姓氏拼音排序）：车璇（嘉兴市妇幼保健院）；董婕（湖州市妇幼保健院）；胡旻（金华中心医院）；黄秀峰（浙江大学医学院附属妇产科医院）；吕杰强（温州大学医学院附属第二医院）；钱建华（浙江大学医学院附属第一医院）；宋光辉（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；施晓（舟山市妇幼保健院）；汪期明（宁波妇女儿童医院）；王鑫炎（浙江省中医院）；徐金贵（衢州市人民医院）；叶玲芳（宁波妇女儿童医院）；张晶（宁波妇女儿童医院）；张信美（浙江大学医学院附属妇产科医院）；郑飞云（温州大学医学院附属第一医院）；周春华（绍兴市妇幼保健院）；周洪友（丽水市中心医院）；周建维（浙江大学医学院附属第二医院）；朱丹阳（台州第一人民医院）；朱巍立（嘉兴市妇幼保健院）

秘书：徐萍（浙江大学医学院附属妇产科医院）

子宫内膜异位症（简称内异症）是指子宫内膜组织（或细胞）生长在子宫体腔之外且以疼痛与不孕为主要临床症状的一种妇科疾病。虽然2021年12月发布的《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》［1］为疾病提供了基于年龄分层和以患者问题为导向的临床诊疗策略和规范，但指南在基层医院及非内异症方向的妇科医生中的普及和精准运用仍有待加强，受限于其对指南理解的局限性和临床经验的不足，各级基层医生在内异症患者的临床决策、长期管理和手术质量等方面水平参差不齐。内异症疾病表现多样、可累及多个周围脏器，常合并生育力低下，故而治疗方案根据患者年龄、生育要求、症状体征、疾病严重程度、既往诊疗措施及疗效等而有多种不同选择，必要时需要生殖科、外科等多学科团队协作（multi-disciplinary treatment，MDT）决策；其次，初次手术时机的选择和手术彻底性至关重要；此外，鉴于内异症的高复发转移率和一定的恶变率，药物长期管理和全程立体化随访体系亟需建立；故而基于第三版诊治指南的标准化质量控制方案的制定迫在眉睫。

为此，本文结合基层医院实际情况，兼顾可普及性及可推广性，从内异症患者术前评估（包括病情评估、手术指征及方式选择）、术中质控（包括术前谈话及手术记录标准化模板等）和术后质控（药物长期管理及随访计划）等三方面，提出浙江省子宫内膜异位症标准化质量控制方案，为内异症的同质化优质化管理提供依据。本文旨在规范内异症患者最佳临床决策的制定，保障医疗安全，避免过度医疗或治疗不当，切实关注生育力保护和内异症恶变的早期发现，为内异症患者提供全生命周期立体化全程管理。

1  术前质控

本文提出内异症疾病评估方案，适用于所有内异症患者。但未涉及各类患者临床决策的制定，尤其是药物治疗方案或保守性措施的选择，仅提出内异症手术指征，便于基层医院临床推广实施，更具可操作性。具体按照患者年龄分层和临床问题为导向的决策制定仍参照《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》［1］。

1.1    术前评估    术前评估包括患者年龄、生育意愿、临床症状及程度、妇科检查、既往药物或手术治疗经过及疗效、手术意愿、血清学标志物（包括卵巢功能评估）、影像学检查以及其他系统相关症状对应的协作科室评估等［2］，具体分述如下。

1.1.1    临床症状及程度的评估    详细询问病史，重点关注不孕（参照“不孕症”诊治流程）［1］与疼痛（包括疼痛性质、类型、持续时间、与月经有无相关性等）。建议采用视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS）描述病人的疼痛程度，0分为无疼痛，10分为剧痛。

1.1.2    妇科检查（三合诊/肛腹诊的应用）   对有性生活者采用三合诊检查；无性生活者采用肛腹诊检查，并详细记录检查所扪及的结节/包块大小、性状、质地、活动度、有无触痛等。

1.1.3    治疗经过    既往药物治疗情况，包括药物的种类、剂量和用法，药物的疗效及副反应；既往手术治疗经过（最好提供详尽的手术记录），术后的管理方案。

1.1.4    血清学标志物检查    如CA125、CA19-9、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、人附睾蛋白4（HE4）等。

1.1.5    卵巢功能评估    如女性基础内分泌（月经第1～3天性激素6项），有条件建议查抗米勒管激素（AMH）、窦卵泡数（AFC）［3］等。

1.1.6    影像学检查    首选超声检查，有条件者行盆腔磁共振增强检查；必要时泌尿系统检查［（如超声、多层螺旋CT尿路造影（CTU）、静脉肾盂造影（IVP）或膀胱镜］及肠镜检查。

1.1.7    多学科团队    对疑难复杂子宫内膜异位症患者（包括，但不限于深部型病灶或病灶累及多脏器或罕见部位内异症、复发子宫内膜异位症、多次盆腔手术史、合并生殖助孕需求或反复不良妊娠史、疑似恶变转移等）、或者有多重合并症患者等进行MDT讨论，参与科室包括但不限于胃肠外科、泌尿科、生殖科、麻醉科、放射科、超声科、手术室、护理部，全方位评估，制定个体化临床决策，保证患者最大获益及综合管理。

1.1.8    家属谈话    术前需充分与患者及家属沟通，详细告知患者可选的治疗方案及各方案利弊，如是否可药物治疗，是否首选手术，是否可保守手术，手术途径选择机器人辅助腹腔镜、腹腔镜还是开腹，复发率如何及后续药物长期管理方案等。见表1。

1.2    手术指征    仅列举明确可考虑手术治疗的情况［4］，但不仅限于下列情况。部分复杂病例仍需个体化分析或MDT讨论后决定诊疗策略。（1）VAS[≥]7分。（2）药物治疗失败、不能耐受药物治疗或拒绝药物治疗。（3）不孕或反复妊娠失败。（4）卵巢内异囊肿直径[≥]4cm［1］。（5）引起明显肠道梗阻或泌尿系梗阻症状。（6）可疑恶变。

注：复发病人首选药物治疗，严格把握再次手术的指征。有生育要求者，需经MDT讨论后决定下一步治疗方案。对于复杂的子宫内膜异位症患者，例如：生殖助孕反复失败者，罕见部位内异症，反复复发类型，病变累及多个重要脏器，疑似恶变，各类合并症、并发症等情况，当地救治能力欠佳时，建议转诊到有相关诊治经验的上级医院进一步诊治。

1.3    手术方式    分为保留生育功能（至少保留子宫及一侧卵巢）、保留内分泌功能（至少保留一侧卵巢）、 根治性切除术（双附件切除或同时全子宫切除）3类手术方式。强调个体化评估，手术方案仍根据患者年龄、症状、生育要求、卵巢功能、复发与否、既往治疗史、是否合并深部内异症等差异化选择。初次手术至关重要，强调彻底切除病灶，同时兼顾保留重要器官功能。合并不孕者，若卵巢功能尚可，首选宫腹腔镜手术+亚甲蓝通液，采用子宫内膜异位症生育力（endometriosis fertility index，EFI）评分进行后续生育指导［1］。

2  术中质控

2.1    术者资质质控    按照术前评估内异症的严重程度以及是否存在合并症选择具有一定级别的医师实施手术。如英国皇家妇产科医师学会就是基于超声区域的5级划分法制订相对应的手术难度分级以明确不同医师实施不同的手术；笔者所在医院很早就已制订妇科手术难度分级系统。因此，实施内异症的初次手术需要有严格的术者资质质控，确保手术质量与安全［4，12-13］。

2.2    麻醉    由麻醉科评估决定，根据手术途径、患者心肺功能及全身情况等选择最安全有效的麻醉方式。

2.3    预防性抗菌药物选择与使用时机    根据抗生素使用规范选择［5］。

2.4    静脉血栓栓塞症（VTE）预防    我国最新 VTE 指南推荐外科手术的住院患者宜应用Caprini静脉血栓风险评估量表（简称Caprini量表）进行早期评估与预防［6］。美国胸科协会指南中应用Caprini量表评分对患者进行血栓评分及风险分层，并依据不同风险分层给予了相应的预防建议［7］。

2.5    更改手术方案    术中若发生手术方式的改变，或术中请泌尿外科、胃肠外科等会诊协助手术，须及时告知并与患者家属进行沟通，签署术中谈话记录。

2.6    正确书写手术记录    完整描述手术过程，记录手术切除标本剖检情况，包括肉眼见病灶部位、大小、性状、范围、与周围组织关系等，经验性完成分型［腹膜型（SUP），卵巢型（OMA），深部型（DE），其他型］（必要时加入Enzian深部内异症分型［8］）、分期（rAFS）［1］、 有生育意愿者同时行生育指数评分（EFI）［1］。手术记录模版见表2。

2.7    不良事件报告    如出现术中出血量＞1000mL、脏器损伤（神经损伤、输尿管、膀胱、肠管等）等，及时填报医疗安全事件报告表，汇报科主任及医院质量安全部门。

3  术后质控

3.1    术后镇痛    术后给予镇痛泵、止痛药等镇痛处理，促进快速康复。

3.2    营养支持    根据患者术中情况、肠道恢复情况，给予相应的补液支持治疗［9］。

3.3    VTE预防    同前。

3.4    心理干预    与患者及家属定期沟通，进行心理干预和健康指导，告知内异症全生命周期立体化管理、药物维持治疗和长期随访管理的重要性，可建立子宫内膜异位症相关微信群和科普号，增强患者依从性，缓解不良情绪。

3.5    出院标准    患者体温正常，生命体征平稳，已拔除腹腔引流，无明显不适主诉。腹腔引流＜100mL可拔除引流管。

3.6    平均住院天数和费用    控制患者平均住院天数及费用。见表3。

3.7    术后生活质量评估    定期随访，填写生活质量量表——子宫内膜异位症健康概况-5（EHP-5）［10］、生活质量量表（SF-36）；女性性功能指数量表（female sexual function index，FSFI）［11］；病变累及肠道者，选填合适的肠道功能评估量表。

3.8    满意度    填写患者住院满意度调查表。

3.9    术后辅助治疗

3.9.1    无生育要求者    术后需长期药物治疗，可选择GnRH-a（推荐6针）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环）、复发短效口服避孕药、地诺孕素或其他高效孕激素等。评估并排除药物禁忌后使用，可交替使用，注意严重副反应的监测。

3.9.2    有生育要求    结合年龄、EFI、卵巢功能和男方因素综合考虑，如卵巢功能良好，EFI[≥]5且年龄[≤]35岁者，无其他不孕因素可以期待治疗3～6个月；EFI[≤]5分者或年龄[≥]35或合并男方不孕因素者建议体外授精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）；中重度内异症或合并深部内异症者建议IVF-ET。强调完成生育后或放弃生育意愿后，仍需妇科医生给予长期药物维持治疗及随访管理。

3.10    术后随访    在病程记录、出院小结记录中，有明确告知子宫内膜异位症术后患者，相关随访时限要求和主要随访检查项目所要求的信息。

术后随访主要内容包括内异症症状的控制、生活质量、卵巢囊肿复发情况、复发卵巢囊肿良恶性的监测、药物副反应以及生育的指导。随诊指标包括妇科检查、盆腔超声、卵巢肿瘤标志物、卵巢功能、监测骨密度（对于连续使用GnRH-a 6个周期以上的患者）。

以此浙江省子宫内膜异位症标准化质量控制方案为标准，子宫内膜异位症质量控制中心定期对各级医院进行单病种医疗质量检查，检查表单如表3。通过内异症的标准化质量控制，规范疾病的诊治流程，实现疾病的同质化优化管理，达成内异症女性生活质量改善、生育力保护、恶变预防等多重目标［12-14］。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［1］    中国医师协会妇产科医师分会，中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南（第三版）［J］.中华妇产科杂志，2021，56（12）：812-824.

［2］    ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline： endometriosis［J］. Hum Reprod Open，2022，2022（2）：hoac009.

［3］    Working group of ESGE，ESHRE，WES，et al.Recommendations for the surgical treatment of endometriosis—part 1：ovarian endometrioma［J］.Hum Reprod Open，2017，14（1）：27.

［4］ 徐萍，张信美. 卵巢型子宫内膜异位症手术相关问题［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2021，37（3）：285-287.

［5］    中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.妇产科抗生素使用指南［J］.中华妇产科杂志，2011，46（3）：230-233.

［6］    中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会.医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议［J］.中华医学杂志，2018，98（18）：1383-1388.

［7］   Gould MK，Garcia DA，Wren SM，et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients：antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2012，141（2）：e227S-e277S.

［8］    Working group of ESGE，ESHRE，WES.Recommendations for the surgical treatment of endometriosis. Part 2：deep endometriosis［C］.Hum Reprod Open，2020：1-25.

［9］   Ukleja A，Freeman KL，Gilbert K，et al. Standards for nutrition support：adult hospitalized patients nutrition in clinical practice ［J］.Nutr Clin Pract August，2010，25（4）：403-414.

［10］    Jones G，Jenkinson C，Kennedy S，et al. Evaluating the responsiveness of the endometriosis health profile questionnaire：the EHP-30［J］. Qual Life Res，2004，13（3）：705-713.

［11］    Rosen R，Brown C，Heiman J，et al. The Female Sexual Function Index（FSFI）：a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function［J］. J Sex Marital Ther，2000，26（2）：191-208.

［12］    张军，谢适慧，张莉，等.会阴侧切子宫内膜异位症的预防管理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023，39（1）：34-35.DOI：10.19538/j.fk2023010111.

［13］    卫蔷，刘兴会.剖宫产术中的无瘤防御问题——腹壁子宫内膜异位症的预防［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023，39（1）：31-34.DOI：10.19538/j.fk2023010110.

［14］    徐萍，张信美.子宫内膜异位症手术的无瘤防御［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023，39（1）：22-25.DOI：10.19538/j.fk2023010107.

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