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内异症引起不孕的原因及机制较复杂，主要与以下几方面有关：1.盆腔内环境的改变：I/II期内异症引起不孕主要是与盆腔微环境改变有关，III/IV期内异症导致不孕主要是与盆腔内异病灶引起的盆腔粘连及输卵管浆膜异位等引起的输卵管结构的改变、扭曲导致输卵管摄卵障碍、影响受精卵的运送等相关；2.免疫功能的异常：排卵前后和黄体期的早期巨噬细胞会异常增高，分泌多种活性物质，阻碍胚胎的着床；3.卵巢功能的改变：卵巢与周围组织的粘连影响排卵，巧克力囊肿破坏正常卵巢上皮组织，减少窦卵泡的数量及质量影响卵巢储备功能，从而发生卵母细胞及胚胎质量的改变。 内异症合并不孕女性的生育力评估主要与年龄、卵巢储备功能、输卵管功能、不孕时间、不孕原因相关。女性在大于35岁以后卵巢储备功能走下坡路，除了年龄外，临床上常见评估卵巢储备功能的方法有基础激素水平（性激素六项，AMH，INHB），影像学检查（卵巢体积、卵巢基质血流、AFC）等。AMH相对性激素六项的检测更具稳定性，基本在月经各个周期无明显变化。Adamson与Pasta在2010年制定了生育指数（EFI）来指导内异症合并不孕女性的术后治疗，发现EFI评分越高，自然期待妊娠率越高，但临床上也有一些不相符合的结局。 目前认为妇科手术、药物以及辅助生殖技术是治疗内异症相关生育力降低的重要基石。虽然目前药物和手术在治疗内异症方面有明显的进展，但最佳的治疗方法尚未建立，患者的年龄、内异症分期和卵巢储备功能等的不同，选择的方案也不尽相同。目前不支持单纯的药物治疗以提高自然妊娠率，有研究显示手术治疗能改变盆腔内环境提高各期患者的的自然妊娠率，I期/II期内异症患者腹腔镜术后2年内累计妊娠率约为60%，大部分妊娠发生在术后1年内。III期/IV期患者腹腔镜手术治疗结合术后GnRHa治疗3-6个月，妊娠率可提高至27.4%，腹腔镜手术治疗效果优于经腹手术。有研究也发现内异症的卵巢囊肿手术过程中对正常卵巢上皮组织的破坏及手术器械的热损伤都会降低卵巢储备功能，尤其是双侧巧囊剥除术后卵巢功能明显下降，内异症囊肿剥除术后5年的复发率达到约50%，所以对年龄大于35岁女性合并双侧巧囊的患者术前卵巢功能充分评估，风险需告知。目前手术患者保护卵巢功能主要从提高手术医生的操作技巧，术中减少对正常卵巢组织的破坏，减少电凝止血，术后缝合剩余卵巢组织重塑卵巢结构等方面。 2016年中国内异症指南及相关研究指出，对EFI评分低（≤4），有高危因素者（年龄在35岁以上，不孕年限超过3年，尤其原发不孕；重度内异症，盆腔粘连，病灶切除不彻底；输卵管不通），应积极行辅助生殖技术（ART）助孕。对于轻中度内异症，EFI评分≥5的年轻不孕症患者，术后与生育指导的同时可期待自然妊娠6月左右。若腹腔镜术后1年仍未孕，建议行IVF－ET。需要特别注意的是：对于复发性内异症或伴发卵巢功能减退的不孕症患者不推荐行手术治疗，建议直接行IVF-ET助孕。研究显示内异症术后患者行IVF的妊娠结局有影响。超促排卵(COH) 过程对内异症病程的影响尚需要进一步研究。 参考文献 1.Vigno P，Endometriosis: epidemiology andaetiological factors.Best Pract Clin Obstet Gynaecol ，2004. 2.Sensky TE,Liu DT. Endometriosis: associations with menorrhagia, infertility and oralcontraceptives. Int J Gynaecol Obstet. 1980; 17: 573-6. 3.ReeveL, Lashen H ,Pacey AA, Endometriosis affects sperm-en-dosalpingealinteractions(J). Hum Reprod .2005.20(2) 448-551. 4.Donnez J et al, PanminervaMed.2016 Jun;58(2):143-50. 5.Meczekalski B，Fertility in women of latereproductive age: the role of serum anti-Müllerian hormone (AMH) levels in itsassessment.EPub 2016 Jun 14. 6.Adamson, G.D. and D.J. Pasta, Endometriosis fertilityindex: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril, 2010.94(5): p. 1609-15. 7.Busacca M,Somigliana E, Bianchi S, De Marinis S, Calia C, Candiani M, et al.Post-operative GnRH analogue treatment after conservative surgery forsymptomatic endometriosis stage III-IV: a randomized controlled trial. HumReprod 2001;16:2399–402. 8． Goodman LR,Goldberg JM, Flyckt RL, Gupta M, Harwalker J, Falcone T. Ef- fect of surgery onovarian reserve in women with endometriomas, endome- triosis and controls. Am JObstet Gynecol 2016;215:589.e1–6. 9.Sukhbir s et al,Surgery for endometriosis: beyond medical therapies .Fertilityand Sterility® Vol. 107, No. 3, March 2017 0015-0282 10. Hye Jun Lee et al,Natural conception ratefollowing laparoscopic surgery in infertile women with endometriosis,Clin Exp Reprod Med2013;40(1):29-32 11.M.Hamdan et al,The impact of endometrioma on IVF/ICSIoutcomes: a systematic review and meta-analysis .HumanReproduction Update,Vol.21,No.6 pp. 809–825,2015  许泓，博士，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院主任医师，硕士生导师。中国妇幼保健协会生育保健专业委员会副秘书长，中国中西医结合学会生殖医学专业委员会青年委员，中国优生科学协会基因诊断学分会常务理事,中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会委员，中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会委员，上海医学会妇产科分会秘书、内异症学组副组长，上海医师协会妇产科分会委员。一直从事妇产科临床、科研和教学工作，能规范诊治各类妇产科常见病及各类妇产科手术，尤其擅长妇科微创手术，具备卫生部四级妇科内镜培训师资认证。曾留学德国获医学博士学位。一直从事子宫内膜异位症和子宫腺肌病的基础、临床研究，近年主持及承担国家级、省部级科研项目等10余项，在SCI源杂志发表相关论文20多篇，作为参与者曾获全国妇幼健康科技奖科技成果奖一等奖、省部级科学技术奖二等奖等4项。 最专业的学术交流平台  |
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