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*仅供医学专业人士阅读参考 以动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）为主的心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）是我国城乡居民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）是 ASCVD 的致病性危险因素。 近几年，世界范围内血脂领域的研究取得了突破性进展，2023年3月，中国循环杂志刊登了我国最新血脂管理指南——《中国血脂管理指南（2023 年）》（以下简称新指南），现梳理重点内容如下： 01 中国人群血脂流行特征 与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯（TG），在血液中与载脂蛋白（Apo）结合形成脂蛋白，包括乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、 低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和Lp(a)。 近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。ASCVD 超（极 ）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。 02 血脂检测项目 临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇（TC）、 TG、LDL-C 和 HDL-C；ApoA1、ApoB、Lp(a) 等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。 非HDL-C可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。 03 动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估 ASCVD 总体风险评估是血脂干预决策的基础。 推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估（图1）。 对＜55岁且 ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。 ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。  04 血脂合适水平和异常分类 中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准：   05 血脂筛查 血脂检测是发现血脂异常、评估 ASCVD 风险和确定干预策略的基础。血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD 风险及治疗措施监测的需要而定。 血脂筛查的频率和检测指标建议如下： 1）＜ 40 岁成年人每 2～5 年进行 1 次血脂检测（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG），≥ 40 岁成年人每年至少应进行 1 次； 2）ASCVD 高危人群（参见 ASCVD 总体风险评估部分）应根据个体化防治的需求进行血脂检测； 3）在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括 1 次 Lp(a) 的检测； 4）血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目； 5）家族性高胆固醇血症（FH） 先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加 FH 的早期检出率（图2）。  图2 FH 的筛查与临床诊断流程血脂检查的重点对象为： 1）有 ASCVD 病史者； 2）存在多项 ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群； 3）有早发 CVD 家族史者（指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患 ASCVD），或有家族性高脂血症患者； 4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。 06 血脂干预靶点及目标值 LDL-C为首要降脂靶点，非 HDL-C则为次要降脂靶点：  降脂靶点的目标值为：  注：非 HDL-C 目标水平 =LDL-C ＋ 0.8 mmol/L 07 降脂达标的策略 降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗：  注：PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素 9；* ：服用他汀类药物者LDL-C ≥ 2.6mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C ≥ 4.9mmol/L （1）生活方式干预 降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制 饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大，降脂膳食治疗推荐如下：  （2）药物治疗 当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。 他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略：  当他汀类药物或血脂康不能使 LDL-C 达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂。 对于超高危患者，当基线 LDL-C 较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀类药物患者，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使 LDL-C 达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂，以保证患者 LDL-C早期快速达标。 降脂药物的联合应用如下：  注：ω-3脂肪酸均指医用处方级，剂量4g/d。IPE：二十碳五烯酸乙酯。MACE：主要不良心血管事件。 降脂治疗的其他措施包括脂蛋白分离、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于FH患者；脂蛋白血浆置换效果肯定。 08 糖尿病患者的血脂管理 糖尿病是 ASCVD 的重要独立危险因素，有研究提示血脂异常对糖尿病患者 ASCVD 风险影响最大。 糖尿病患者的血脂异常特点为 TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 正常或轻度升高。此时采用 LDL-C 作为降脂目标可能低估患者 ASCVD 风险， 而非 HDL-C 包含 LDL-C 和 TRL 胆固醇，能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征。 所以，糖尿病患者推荐采用 LDL-C 和非 HDL-C 同时作为降脂目标。 ≥40岁的糖尿病患者均为高危，1型糖尿病病程≥20年可作为高危；而＜40岁的糖尿病患者，应结合ASCVD其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定ASCVD风险。 糖尿病患者血脂目标值推荐如下：  09 脑卒中患者的血脂管理 关于降脂治疗与出血性脑卒中的关系存在分歧，但总体说来，降低LDL-C的获益远大于潜在出血性 脑卒中的危害。脑卒中患者的降脂治疗推荐如下： 注：TIA：短暂性脑缺血发作；CAD：冠状动脉疾病；PAD：外周血管疾病。 10 ≥75岁老年人的血脂管理 ≥75岁老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整降脂药物剂量并监测肝肾功能和 CK。 对 ≥ 75 岁老人的 ASCVD 一级预防，除考虑 ASCVD 发病风险外，还需要评估生理功能状态、认知状态、多病共患、多重用药等老年综合征特点，更需个体化选择，以实现延长健康预期寿命并缩短残疾寿命的终身获益目标。 因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的 RCT，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不作特别推荐。 ≥75岁老年人降脂方案选择推荐如下： 患者信息：男，56岁，临床诊断肾衰竭、血脂异常。 处方用药：开具瑞舒伐他汀钙片10mg qd po。 临床检查：肾小球滤过率（eGFR）15mL/min/1.73m2。 |
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