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《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》发布后，世界范围内血脂领域的研究又取得了突破性进展，基于此背景，中国血脂管理指南（2023 年）正式发布，旨在指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进 ASCVD 防治。现梳理 10 大要点内容如下： 1. 临床血脂检测项目有哪些？ 临床血脂检测的常规项目包括 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C；ApoA1、ApoB、Lp(a) 等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。 非 HDL-C 可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。 2. 动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险如何评估？ ASCVD 总体风险评估是血脂干预决策的基础。推荐采用「中国成人 ASCVD 总体发病风险评估流程图」进行风险评估。 对 ＜ 55 岁且 ASCVD 10 年风险为中危者进一步进行余生风险评估。 ASCVD 10 年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。  3. 血脂如何筛查？ 血脂检测是发现血脂异常、评估 ASCVD 风险和确定干预策略的基础。血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD 风险及治疗措施监测的需要而定。 血脂筛查的频率和检测指标建议如下： 1）＜ 40 岁成年人每 2～5 年进行 1 次血脂检测（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG），≥ 40 岁成年人每年至少应进行 1 次； 2）ASCVD 高危人群（参见 ASCVD 总体风险评估部分）应根据个体化防治的需求进行血脂检测； 3）在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括 1 次 Lp(a) 的检测； 4）血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目； 5）FH 先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加 FH 的早期检出率。 血脂检查的重点对象为： 1）有 ASCVD 病史者； 2）存在多项 ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群； 3）有早发 CVD 家族史者（指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患 ASCVD），或有家族性高脂血症患者； 4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。 4. 血脂干预靶点有哪些？ 临床上，需要综合血脂基础、流行病学、遗传学和临床干预等研究证据，提出血脂管理的首要干预靶点、次要干预靶点及管理建议。  5. 血脂干预靶点的目标值是多少？ 基于大规模临床研究的结果，为了有效降低 ASCVD 风险，提出了不同风险等级个体 LDL-C 和非 HDL-C 的目标值。  6. 降脂达标的策略有哪些？ 降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗。 当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。 他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。 当他汀类药物或血脂康不能使 LDL-C 达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂。 对于超高危患者，当基线 LDL-C 较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀类药物患者，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使 LDL-C 达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂，以保证患者 LDL-C早期快速达标。 表. 降脂药物的联合应用建议 7. 其他血脂指标是否需要干预？ 大量流行病学研究提示 TG 升高与 ASCVD 风险增加有关。此外，孟德尔随机化研究也支持 TG 与冠心病呈因果关联。 TG 升高与不良生活方式及饮食密切相关，运动和控制饮食可减少肥胖及胰岛素抵抗，从而有效降低 TG。饮酒是 TG 升高的非常重要的因素，TG 升高的个体更需要严格限制酒精摄入。 降低 TG 的药物主要包括烟酸类药物、贝特类药物及高纯度 ω-3 多不饱和脂肪酸（ω-3 脂肪酸）。这三类药物均可用于严重高 TG 血症患者，减少胰腺炎发生。 8. 治疗中的血脂异常患者多久复查？ 对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的 3～6 个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则继续非药物治疗，但仍需每 6 个月至 1 年复查 1 次，长期达标者可每年复查 1 次。 首次服用降脂药物者，应在用药 4～6 周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶（creatine kinase，CK）。如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 3～6 个月复查 1 次。如治疗 1～3 个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。 每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗 4～6 周内复查。 9. 糖尿病患者的血脂管理有何特殊？ 糖尿病是 ASCVD 的重要独立危险因素，有研究提示血脂异常对糖尿病患者 ASCVD 风险影响最大。 糖尿病患者的血脂异常特点为 TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 正常或轻度升高。此时采用 LDL-C 作为降脂目标可能低估患者 ASCVD 风险， 而非 HDL-C 包含 LDL-C 和 TRL 胆固醇，能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征。 所以，糖尿病患者推荐采用 LDL-C 和非 HDL-C 同时作为降脂目标。 ≥ 40 岁的糖尿病患者均为高危，1 型糖尿病病程 ≥ 20 年可作为高危；而 ＜ 40 岁的糖尿病患者，应结合 ASCVD 其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定 ASCVD 风险。 对于 ASCVD 风险为中、低危的糖尿病患者，均应将 LDL-C 控制在 2.6 mmol/L 以下。 10. 75 岁及以上老年人，血脂管理有何特殊？ 特别注意 ≥75 岁老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整降脂药物剂量并监测肝肾功能和 CK。 对 ≥ 75 岁老人的 ASCVD 一级预防，除考虑 ASCVD 发病风险外，还需要评估生理功能状态、认知状态、多病共患、多重用药等老年综合征特点，更需个体化选择，以实现延长健康预期寿命并缩短残疾寿命的终身获益目标。 因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的 RCT，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不作特别推荐。 本文首发于丁香园旗下专业平台：心血管时间｜策划：ly 内容参考：中国血脂管理指南（2023 年）
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