|
今天的学习笔记来自宁燕老师的《子宫肿瘤术中冰冻诊断要点》-子宫内膜癌术中冰冻病理诊断，下期预告：子宫肌层肿瘤术中冰冻病理诊断。 感谢授课老师们的无私奉献。还是那句老话，我不生产知识，只是知识的搬运工。所有学习笔记仅供病理/临床医生内部学习使用，如果构成侵权，请联系我删除。 
子宫内膜病变：子宫内膜癌的组织学类型；确定病变肌层浸润的深度；确定病变累及的范围；了解前哨淋巴结有无转移。子宫颈病变：了解前哨淋巴结有无转移；阴道壁切缘情况；保育治疗要求。 子宫内膜癌的组织学类型及分级（术前诊刮基本上已经明确了）。
子宫内膜癌术中冰冻诊断并不是像大家想的那么简单，确定内膜癌是否有肌层浸润以及判断浸润肌层的深度是有困难的。 内膜与肌层之间的分界不规则；
不光是在国内，国外病理医生对子宫内膜癌术中冰冻时的浸润深度评判也存在一定的主观性问题。国外学者对子宫内膜癌术中冰冻准确率做了一个回顾，准确率：88%。敏感性：76.9%。特异性：91.1%。阳性预测值：71.4%。阴性预测值：93.2%。造成这种不一致的原因：正常子宫内膜与肌层之间的边界是不规则的，无明确的分界。左图：增殖期子宫内膜，内膜和肌层之间界限不规则，有一些腺体跑到肌层去了，不像宫颈的鳞状上皮跟间质之间有明确的分界。分泌期子宫内膜也是这样。所以在正常的子宫内膜，腺体和肌层之间可以出现这样的穿插情况，如果认识不足，在冰冻时可能出现误判。考虑有肌层浸润：癌灶周围出现促纤维间质反应；不规则锯齿状轮廓；肌层中出现单个或簇状肿瘤细胞；癌灶位于大血管附近；肌层中散在分布不规则癌巢。不考虑肌层浸润：癌灶间质纤维/平滑肌化生；癌灶与肌层交界处见正常子宫内膜腺体和/或间质图左上：冰冻显示分化较好的绒毛腺管状癌，方框内可见癌组织和肌层间有一个带状区域。放大可看到，在癌灶和肌层间有正常的内膜腺体和间质分布，这种不考虑肌层浸润。图下：石蜡切片显示癌组织基本都位于内膜层，局灶有癌组织跟肌层似乎有接触，但在它的旁边、下方还有这场的子宫内膜腺体，这种情况不要判为肌层浸润。图左上、左下：冰冻示内膜样癌，在癌组织和肌层之间也有正常的内膜腺体，在方框处我们看到的不是内膜样的间质，而是纤维平滑肌样的间质，是否为肌层浸润？图右上、右下：石蜡切片示癌灶的间质出现了平滑肌样化生的改变，癌灶下方还有正常的腺体，这种情况下不要把它判读为肌层浸润。a：最理想的状态，癌灶为内生性的生长方式，测量范围：从癌灶周围相对正常的子宫内膜腺体与肌层交界的地方→浸润最深的地方b：浸润癌灶和表面的癌灶间有一定的间隔，它不是一个连续性的病变c：不光是跟下面的癌灶不连续，同时癌灶向宫腔内隆起。浸润深度如何测量？从表面最隆起处测量到最深处吗？这不是它的深度，是它的厚度。这种情况怎么测量，要看它的周围。如果周围还有正常内膜腺体/不典型增生的腺体，从它跟肌层的交界测量到浸润的最深处。d：表面癌灶跟下方的癌灶也不连续，周围没有正常内膜腺体？不典型增生的腺体，都是一个癌性的结构，这个癌相对来说是局限在内膜的区域，测量时从癌灶局限在内膜的区域与肌层的交界处，测量到浸润的最深处。e：表面癌灶浸润很轻/局限在内膜层，但是癌灶累及了腺肌病，在腺肌病的基础上出现了肌层浸润，这时测量不是从表面测量到最深处，而是从腺肌病癌累及的地方测量到浸润最深处。子宫内膜癌全子宫双附件切除的标本，宫腔内有一个隆起的病灶，对这个病灶作一个切面，这个病变较深，病灶位于宫底部，部分凸向宫腔。从癌灶表面到它浸润最深的地方是癌灶的厚度，不是它的浸润深度。真正的浸润深度是从正常内膜的部位测量到它浸润的最深处，这是我们肉眼测量的浸润最深处。冰冻镜下：表面癌灶向宫腔隆起，在肌层里有不规则散在分布的、同时出现间质反应的癌灶，测量时不能从最表面开始测量，要从它跟肌层相连的地方测量到浸润最深的部分，这个区域跟到距离浆膜面的厚度相比较，来评判这个深度是1/2肌层内的还是1/2肌层外的。主要发生于分化好（低级别）的子宫内膜样癌（I或Ⅱ级。常在肌层浸润最深处出现微囊性、拉长及碎片状腺体浸润。 易发生淋巴血管腔侵犯，LVSI和淋巴结转移不容易辨认。在深肌层散在出现黏液样的间质反应，在间质反应中间我们可以看到一些上皮，上皮的形态呈碎片样、微腺腔形成、拉长的腺管结构，周围有间质反应，而且容易出现脉管浸润。在浸润灶的周围出现了很明显的纤维黏液样的间质反应，CK7显示单个细胞、小腺管的浸润比我们在HE下能看到的更明显，而且癌栓常常伴浸润灶出现，淋巴结转移不容易看到（以孤立性肿瘤细胞的形式出现），常常需要做CK7、广谱CK来证实淋巴结的转移。把这些区域进一步放大，看到的是一些微囊的、破碎的癌性腺上皮，腺上皮周围出现了炎症和肌纤维反应，所以实际上它真正的浸润深度＞1/2肌层。冰冻切片中发现子宫内膜样癌伴MELF浸润，需要在冰冻诊断报告中告知，利于临床医生进行全面的淋巴结清扫。浸润肌层深度测量以癌灶浸润最深处为准。脉管内癌栓和促纤维间质反应，不纳入肌层浸润深度测量范围。我们在常规诊断/冰冻中可以遇到，内膜癌浸润肌层并不深，可能就在浅表，但是在深部出现了腺肌病癌灶的累及，这种情况下分期该如何判读？·若缺乏腺肌病周围肌层浸润，为FIGO IA期；若出现周围肌层浸润，则以腺肌病病灶
·起源于腺肌病的肌层浸润，即使在外1/2肌层，大多数仍属于FIGO IA。·与局限于内膜层或<1/2肌层的预后无差别。样本量有限，有待进一步研究。 如果在内膜癌累及腺肌病下面出现了浸润灶，测量的时候从内膜癌累及腺肌病最基底的地方测量到浸润最深处。 免疫标记CD10在鉴别诊断中无过多帮助，有些癌灶周围的促纤维结缔组织也可能出现阳性。子宫内膜癌冰冻的另一个判读重点是累及范围（宫颈，子宫外），如何判读侵犯宫颈间质？解剖学内口（肉眼判断）：大体检查时子宫体向颈管过渡时一个缩短的区域。组织学内口（镜下判断）：当出现第一个宫颈管粘液腺体，这里开始判读为组织学内口。国外也有出现最后一个内膜腺体这样来判读。 2009年FIGO分期不再划入II期，仍属于I期。
提示浸润宫颈间质的信号：与周围正常宫颈组织进行比较；取代宫颈隐窝腺体并出现不规则轮廓，排列紊乱；周围见纤维间质反应。 子宫内膜癌在宫颈处呈赘生物样生长、肿瘤底部见正常宫颈腺体左：橘红色圈圈 代指 宫颈腺体 右：蓝点 代指子宫下段内膜a：内膜癌浸润宫颈间质，因为癌灶超出了内膜腺体最深处b：内膜癌浸润子宫下段，因为在癌组织的上方、下方都是子宫内膜下段的腺体c：内膜癌延伸到宫颈部位，分布到宫颈管表面，累及宫颈腺体，属于I期d：癌组织延伸到了宫颈管，但是在癌组织下方还有正常的宫颈管腺体，是累及间质吗？需要结合癌组织轮廓和周围间质综合判断。右：下方有正常的宫颈管腺体，但内膜癌组织分布不规则，周围出现间质反应→内膜样癌浸润宫颈管间质左：内膜癌，右：宫颈，方框示内膜癌取代了宫颈粘液腺体，属于I期子宫内膜浆液性癌，箭头所指宫颈管腺体周围促纤维结缔组织反应，明确的间质侵犯左：内膜样癌；右：宫颈组织，二者之间出现了一灶癌灶，癌灶呈筛孔样结构，形态相对不规则， 表面被覆宫颈管粘液腺体，癌灶结构复杂，取代了宫颈管腺体，而且超出了宫颈管腺体分布的范围→宫颈管间质浸润。下段和颈管交界的地方癌灶形成了赘生物样的生长方式，这种情况要慎重考虑是否为宫颈管间质浸润。右上：癌灶下方有正常的子宫内膜腺体，不属于内膜间质浸润，它累及到宫颈管组织，但下方也有宫颈管的正常腺体分布，不算宫颈间质侵犯。癌灶从宫腔突入宫颈管，但跟宫颈管内有接触，可以告诉临床宫颈管内见到癌组织了，但是癌组织没有侵犯宫颈管
|
