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撰文 | 师春焕
据2023年3月21日发布在《新英格兰医学杂志》网站（NEJM.ORG）上的一项研究发现，向重症肺炎患者提供一定剂量的类固醇，可将死亡风险降低约一半。800名ICU患者随机接受氢化可的松或安慰剂治疗，结果发现，安慰剂组约有12%的患者在28天内死亡，而氢化可的松组中，约有6%的患者死亡，死亡率降低了一半。在这项研究中，氢化可的松每天200mg，疗程为4天或8天，取决于患者是否有改善。
这个研究中用到的氢化可的松，是一种常见的糖皮质激素，临床应用也不少，我们今天就一起来学习一下它的特点和应用吧！
一
作用特点
氢化可的松属于短效类糖皮质激素，有以下特点：
1.作用迅速、半衰期最短；
2.对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）的抑制强度最弱、停药反应最轻、完全符合糖皮质激素的用药原则（表1）；
3.作用状态与生理状态较为接近，临床上一般用作替代治疗；
4.抗炎作用较弱，盐皮质激素活性相对较强，多为短期激素替代治疗；抗炎作用时，需要比较大剂量，水钠潴留的副作用明显；
5.对于糖代谢的影响最小，是糖尿病患者的优选；
6.具有直接的生理活性，无需肝脏转换，肝功能障碍患者也适用。
表1 常用GCs药物药理特性的比较
笔者曾经见到过一个这样的病例：
患者男，40岁，患有糖尿病，先天性肾上腺皮质增生症（CAH），长期口服氢化可的松，医生建议在服药的同时监测血糖变化。8个月前患者氢化可的松吃完了，由于疫情原因没去医院开药，患者便前往社区医院购药，当时社区医院只有甲泼尼松龙，于是给他开具了这个药。患者服用一段时间后，血糖却莫名其妙的变高了，刚开始他以为是自己饮食上没有控制造成的，但是后来发现即使吃了降糖药血糖还是高达18mmol/L，遂到医院就诊。
原来，甲泼尼松和氢化可的松虽然都属于激素，但是氢化可的松是接近生理状态的糖皮质激素，对CAH盐皮质激素不足起到部分替代作用。而甲泼尼松龙的药效是氢化可的松的5倍，且甲泼尼松对于血糖代谢影响很大，不适合糖尿病患者长期服用。该病例中的患者就诊后在医生指导下逐渐将甲泼尼龙调整为氢化可的松，他的血糖情况也逐渐稳定了。
二
临床应用
氢化可的松因药理作用广泛，临床应用科室及适应疾病较多（图1）。我们今天重点看一下该药在呼吸领域的应用。
图1 氢化可的松在不同科室的主要适应症
1支气管哮喘
《支气管哮喘防治指南》[1]：推荐明确严重急性哮喘发作时应经静脉及时给予氢化可的松琥珀酸钠400～1000mg／d。
《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[2]推荐：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的首选方法，重症患儿可静脉注射氢化可的松琥珀酸钠5～10mg／(kg·次)，根据病情可间隔4～8h重复使用，一般2～5d内停药。
《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[3]推荐：严重急性哮喘发作时应静脉及时给予氢化可的松琥珀酸钠200～1000mg。
2
慢性阻塞性肺炎(COPD)
《慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识》[4]：在慢阻肺急性加重期，全身应用糖皮质激素可以抑制气道及全身炎症反应，能明确缩短康复时间，改善肺功能（FEV1）和低氧血症，有助于控制临床症状及抑制某些并发症的进展，减少早期病情反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。
在慢阻肺急性加重期，根据严重程度推荐个体化短程全身应用糖皮质激素。临床上需要根据慢阻肺急性加重的病因、发病机制、严重程度、生物标志物合理选择给药途径、种类、剂量和疗程。总体原则是小剂量、短疗程。
3喘息性支气管炎
糖皮质激素是临床治疗喘息性疾病应用最广泛的药物，此类药物具有减少白细胞聚集，抑制炎症反应，减少毛细血管通透性，抑制组胺释放，稳定溶酶体膜，抑制水解酶释放，松弛支气管平滑肌的作用。中-重度及以上喘息急性发作，同时给予全身使用糖皮质激素，尤其是在重度与危重喘息急性发作，建议静脉使用糖皮质激素。《儿童喘息性疾病合理用药指南》[5]推荐：琥珀酸氢化可的松5~10 mg/（kg·次），根据病情可间隔4~8 h重复使用。全身性糖皮质激素如连续使用10 d以上者，不宜骤然停药，应逐渐减量停用。
4新冠病毒感染
《糖皮质激素类药物临床应用指导原则2023版》[6]：新冠病毒感染氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型或危重型新冠病毒感染患者，酌情短期内(不超过10日)使用糖皮质激素。可选择地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松、氢化可的松。
三
常用氢化可的松注射剂区别
1氢化可的松注射液
氢化可的松不溶于水，其注射液含乙醇50%。静脉滴注，需稀释至 0.2mg/mL后静脉滴注，以常用量100mg为例，需稀释至500mL；
可能会因乙醇引起相关不良反应，乙醇过敏者禁用，中枢神经系统抑制及肝功能不全者应慎用。可能与部分头孢类和硝基咪唑类等发生双硫仑反应，因此避免与其同时使用。
2
注射用氢化可的松琥珀酸钠
冻干粉，辅料含磷酸二氢钠、磷酸氢二钠，可静脉注射、小剂量还可用于软组织或关节腔、肌内注射等。对配置浓度无要求，临用前，用生理氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后使用，一日静脉滴注量可达300mg。
氢化可的松类皮质醇需要大剂量时应改为氢化可的松琥珀酸钠；儿科使用注意事项也指出静脉滴注改为注射用氢化可的松琥珀酸钠[7]。
3醋酸氢化可的松注射液
微细颗粒的混悬液，含有羧甲基纤维素钠、氯化钠、聚山梨酯80、硫柳汞等，常用于肌内注射，且一日剂量不超过40mg；药物减量过程宜缓慢，不可突然停药。需用大剂量时应改用氢化可的松琥珀酸钠。
四
使用注射事项
（1）为尽可能减少激素使用的副作用，在激素治疗时应避免长期用药，并应严格掌握使用剂量；
（2）使用期间注意监测血压、白细胞计数、肝肾功能，血电解质、血糖水平和出凝血功能等指标；观察精神状况；严密监测潜在的细菌或真菌感染风险；注意药物间的相互作用等。
（3）对于糖尿病或高血压病情控制不佳，活动性消化道出血，或存在免疫功能低下等基础疾病患者，应慎用激素，并通过多学科会诊，给予指导建议。
（4）对于新冠感染前已因慢性基础疾病（如自身免疫性疾病，肾病综合征等）在长期使用口服激素患者，应联合专科会诊意见，调整激素使用方案。
总结
糖皮质激素是一类相对适应证较广的药物，氢化可的松与其他激素相比，具有一定的特点。实际应用过程中，应结合病人情况，正确合理选择药品，同时药做好不良反应监测。
读后小练
参考文献
1.支气管哮喘防治指南（2020年版）[J].中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(12): 1023-1048.
2.儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）[J].中华儿科杂志, 2020, 58(9): 708-717.
3.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(2): 171-202
4.慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021版）[J].中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(12): 1054-1063.
5.儿童喘息性疾病合理用药指南[J].中华实用儿科临床杂志, 2018, 33(19) : 1460-1470
6.《糖皮质激素类药物临床应用指导原则2023版》
7. 2015年版药典临床用药须知-肾上腺皮质激素.
