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大家好，我是李医生。 下面故事改编于真实病例，病例来源文末介绍。 55岁女性患者，姓江，因为咳嗽两个月入院。 咳嗽太多见了，起初江女生以为是普通咳嗽，到药店买了止咳药，效果不好；后来又去诊所拿药，效果还是欠佳。咳嗽反反复复，持续了将近2个月，在家里人的催促下，决定到县医院检查清楚。 医生说，咳嗽超过2个月属于慢性咳嗽了，原因很多，最常见的是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流相关性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎等引起的咳嗽，普通止咳药对上述疾病没什么卵用，所以单纯用止咳药肯定是不行的，必须针对病因治疗。 但也不是说，一定是上述原因导致的咳嗽，上述4个疾病占据慢性咳嗽的70%左右病因了，还有30%是其他疾病，比如慢性支气管炎、肺结核、肺癌等等。 医生简单问了情况，说要做胸部CT，这是常规检查，先看清楚肺部有没有长东西，如果没有，再谈治疗，否则肺里面长了个瘤子你都不知道，那就是瞎搞。 CT一做，果然发现问题。 胸部CT提示：右肺下叶有个结节，呈分叶状，边缘模糊，见少许短毛刺影。 医生自己也斟酌了很久，这到底是是肺癌还是肺炎啊，有时候肺炎和肺癌在CT上不好区分，典型的好区分，考试也好区分，因为考试时候病变都是用文字描述出来的，而不是给你看一个CT图，所以抓重点字眼就行了。 医生最后拍板了，看起来像肺炎居多，先用点抗生素吧，看看治疗效果怎么样，如果好了，那就好了，如果不好，再进一步深究。 旁边有个实习医生，嘀咕了一句，结节呈分叶状、周围还有短毛刺影，这不就是周围型肺癌的征象么，怎么老师认为是肺炎而非肺癌呢。 医生说，临床上的病人不是跟书本一样的，我看这个CT不像肺癌，随便给人下肺癌诊断会吓破胆的，先按肺炎治疗吧，过段时间回来复查。 那就这么做。 治疗了1个多星期，咳嗽果然好一些了。 但不久，咳嗽又出现了，而且似乎越演越烈。 江女生深受困扰，她原本想回到当初那个县医院去的，但转念一想，这个医生估计就这个水平了，再去也无济于事，于是直接到了市医院（事实上不是县医院水平不行，而是江女生没给人家机会，谁也不是靠第三个馒头才吃饱的，第一个第二个馒头也有功劳） 市医院医生听了江女士描述，又看了之前的CT片子，说这更可能是个肺癌啊。 江女生一听懵了，不是说肺炎吗，怎么成肺癌了？ 肺炎、肺癌，一字之差，天壤之别。 要不重新做个胸部CT吧，时间过去2个月了，说不定有变化了。如果当初那个结节消失了，那就是肺炎，如果结节还在并且可能增大了，那就要高度怀疑肺癌，毕竟肺癌结节的样子就是这样的，有分叶状，还有短细毛刺，这意味着可能是中晚期了。 江女士彻底慌了。 做做做。 复查胸部CT结果出来了，CT仍然看到那个结节，报告说：右肺下叶结节影，似乎看到了分叶，结节边界清楚，肺癌不能排除（如下图）：
医生开始讨论了，这哪是肺炎啊，这分明就是肺癌嘛。这个结节一看就不是什么好东西，真不知道当初那个医生为什么认为是肺炎，这不是酒囊饭桶嘛，县医院水平真不咋地，啧啧。 当然，市医院医生这些话都是在办公室里关起门说的，病人及家属自然听不到。 但奇怪的是，陆续出来的肿瘤标志物一个都没有升高。 主任说，肿瘤标志物仅仅是个参考，它们升高了不代表就是肺癌，不升高也不一定不是肺癌。 江女生纳闷了，既然如此，还抽我这么多血来干嘛。 那还是有些意义的嘛，辅助诊断有一定价值。 市医院就是市医院，入院常规化验几乎囊括了所有常见疾病的抽血项目，这有好处也有坏处，好处是能第一时间拿到更多数据，利与诊断。坏处是病人多出血，多出钱。就看大家怎么看待了。 血常规、降钙素原等等都是正常的，更加排除肺炎可能。一开始还有医生怀疑这个结节是肺结核，但CT看起来不像，而且前后留了好多次痰涂片都没看到抗酸杆菌（结核分枝杆菌抗酸染色阳性的），T-spot结核检测也是阴性，看起来肺结核可能性很小了。 诊断肺癌，常规排除的疾病除了上述说的肺炎、肺结核，还要排除肺脓肿、肺隐球菌病等，医生也确实考虑到了，相关检查也做了，就连血清隐球菌抗原也检测了，阴性的，不大支持肺隐球菌病。 主任反复强调，肺隐球菌病也是要常规排除的，因为这家伙很容易跟周围型肺癌混淆，尤其是单发结节时，跟肺癌简直像孪生兄弟一样，安能辨我是雌雄。 管床医生说，肺隐球菌病多数发生在免疫缺陷的病人身上，咱们这个病人一般情况挺好的，没什么基础病，称霸广场舞，不至于有真菌感染吧（肺隐球菌病属于真菌感染一种）。 主任笑，什么可能性都有，夜路走多了会见到鬼。 管床医生将信将疑，直到血清隐球菌抗原检测结果出来，才总算排除隐球菌感染。 江女生问医生，那是不是肺癌啊？ 说不准。 要怎么办？ 怀疑肺癌的病人，必须获得组织学标本诊断，也就是病理检查，比如做支气管镜、经胸壁穿刺活检等，但你这个位置估计不好穿，结节也不是很大，不一定能穿到，这个很考究个人能力，算了，不冒这个险。而且如果真的是肺癌，搞不好穿刺还会人为造成癌细胞转移了。 另外，如果高度怀疑为I期和II期肺癌，则可以直接手术切除。 我是高度怀疑肺癌了吗？ 嗯，是，我们高度怀疑你是肺癌。因为看起来不像肺炎、肺结核、肺脓肿、肺隐球菌病..... 江女士打断医生讲话，那我属于几期？ 你的这个肺部结节，没有发现明显淋巴结转移，更加没发现远处转移，所以应该不是III期和IV期，也就是说，不属于中晚期，应该相对早期，评估是IA期，这属于比较早期的了。 那我要手术？ 医生耸耸肩，早期肺癌的话，手术是最佳的治疗方法（小细胞肺癌不推荐手术，因为90%以上就诊时都已经有胸内转移或远处转移），如果有可能，应当力争根治性切除，以期达到切除肿瘤、减少肿瘤转移和复发的目的。 那我要化疗么？要放疗么？江女士几乎崩溃。 呃，如果是I期肺癌，一般做了手术就可以了，术后无需化疗。 江女士回头跟丈夫商量了一下，做不做？ 医生说做，那就做吧，我们也不懂。 那就做吧。 一切安排好，签好字，准备手术。 江女生原本想挑选个良辰吉日做手术，医生说能排上队就不错了，日子就别挑了。 市医院真是忙。 手术当天，全身麻醉，做的是胸腔镜下右下肺切除术，而不是传统的开胸手术，这样的手术创伤小、恢复快。 手术中见到右肺下叶背段病灶，大小约1.0cm x 0.8cm。 看起来真像是个肺癌。 幸亏做手术。 直接做了右下肺切除术，等同于连根拔起了，要知道，早期肺癌选择根治性切除是可以治愈的，病人命好啊，早期就发现了肺癌。 让人大呼意外的是，术后病理结果回报：这不是肺癌，而是肉芽肿性伴纤维化病变，符合真菌病。 接着PAS染色阳性，六胺银染色阳性。板上钉钉，病人是隐球菌感染！而非肺癌！ 医生有点凌乱，病人得知结果后更加凌乱。不是说是肺癌么，怎么变成隐球菌感染了，如果不是肺癌的话，为什么我要开一刀，是不是搞错了？ 医生解释，从CT上来看，很像肺癌。要彻底搞清楚，只有手术拿到病理组织。从一点来看，手术当然没做错。不做手术，不拿到病理，也无法确认是隐球菌感染。 手术势在必行的。 如果我有火眼金睛，一眼看到是隐球菌感染，那当然不用手术。 我有火眼金睛么，没有。 所以，手术还是得做。 但再怎么说，病人也不见了右下肺叶了。幸亏普通人缺少一个右下肺叶也还能基本满足日常生活使用，总的来说，影响不是特别大。 也只能这样了。 江女生明确诊断是肺隐球菌病，那为什么当初隐球菌抗原检测是阴性呢，这不误导人吗，这个检查靠谱么，如果不靠谱就不要做了。 隐球菌抗原检测还是有较高意义的，但所有检查都不是100%的，如果高度怀疑，还是得靠病原学确诊。 该病例的作者最后说：肺隐球菌病越来越多见于临床，但其临床表现及影像学表现无特异性，容易误诊，因此临床上，对于症状不典型的肺结节、肿块或者弥漫性浸润性改变的患者，应尽早做支气管镜检查或者经皮肺穿刺以便明确病理诊断，以避免外科手术、误诊等，对患者造成不必要的创伤和心理压力。 （本文完） 病例来源：杨振宇.原发性肺隐球菌病误诊为肺癌2例,临床肺科杂志,2021,26(03),468-470 |
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