特性: 肝为刚脏,体阴用阳,喜条达而恶抑郁,郁则化火、生风,故肝病以阳亢多见;且其性易动而难静,病即延及它脏,故曰:“肝为五脏之贼”。 【藏象与病能】 (一)主疏泄 表现: 1、肝具有调畅气机的功能。 2、肝有疏土助运的功能。 3、肝有调节情志活动的功能。 4、妇女的月经与孕育,也与肝气之疏泄功能有关,故有“女子以肝为先天”。 (二)藏血,主筋 功能: 肝有储藏血液和调节血量。 意义: 有利于维持人体阴阳的平衡,使肝气冲和调达,勿使过亢而升腾。 生理: “人卧则血藏于肝”“肝藏血,心行之,人动则血行于诸筋,人静则血归于肝脏。”肝主筋,是指筋脉有赖肝血的濡养才能主持全身关节的屈伸转侧活动。 病理: 肝的藏血功能失常,就会出现血虚证候。如肝血不足,不能上注于目,则目涩眼花;血不养筋,则肢体拘挛或麻木;冲任失养,则月经量少、延期、经闭。肝血虚不能养筋,则发生肢体麻木,则发生肢体麻木,手足震颤,甚则瘛疭。 (三)开窍于目 生理: 肝的经脉上连目系,故目的视力有赖于肝的疏泄和肝血的濡养。“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。” 病理: 肝血不足,则泪少,两目干涩,视物不清,甚或夜盲;肝经风火上扰,则目赤痒痛,羞明流泪;肝阳上亢,则头晕目眩;肝风内动,则目睛上视。 (四)藏魂,主谋虑 定义: “随神往来者,谓之魂”,魂是精神活动的一部分。 基础: 魂以血为其物质基础,“肝藏血,血舍魂。” 生理: 谋虑也属于精神意识活动的范畴,为肝所主。 病理: 肝血不足,营血亏损,则魂不守舍,从而发生惊骇多梦、睡眠不安等症状。若过于谋虑,损伤肝体,影响肝用,则出现精神抑郁,优柔寡断。 【辨证论治】 一、辨证原则 肝脏病证,可分为虚证和实证两大类。实证有肝气郁结、肝火上炎、肝风内动;虚证有肝阴(血)不足、血燥生风等证;兼证有肝肾阴虚、心肝火旺、肝胃不和等。 二、辨主症 1.辨头痛 病因: 外感和内伤 实证: 多为情志所伤,肝阳亢盛,风阳痰火上扰头目,清阳失展所致,可见头部筋脉跳动,抽掣胀痛,面颧红赤,或伴头眩等症。 虚证: 头痛(或为本虚标实)多为阴血不足,肝失所养,虚阳上扰所致,可见头痛隐隐,缠绵不已,常伴眩晕,目涩畏光,舌红口干等。 2.辨眩晕 病因: 内伤为主 实证: 病程短,呈发作性,易因情志过激而诱发。 虚证: 病程长,反复持续发作,烦劳加剧,头昏眩晕,两目干涩,视物模糊。 3.辨痉、抽搐 痉: 以项背强直,四肢抽搐,甚至角弓反张为主症。 抽搐: 亦称瘛疭。指肢体抽动。瘛为筋脉拘急;疭为筋脉弛纵。 实证: 多为热动肝风所致,可见高热神昏,颈项强直,肢体抽动,甚则角弓反张,摇头戴眼等。 虚证: 多为阴虚风动,时时发痉,手足蠕动,或微抽搐,四肢麻木。 4.辨麻木 麻: 皮肤感觉异常,非痛非痒,如虫蚁行,按之不止,搔之愈甚; 木: 皮肤感觉迟钝或消失,不痛不痒,按之不知,掐之不觉。 病机: 麻属气血不运,木为顽痰死血。 病理: 若肝血不足,不能濡养筋脉,则肢体麻木;肝风夹痰瘀阻于经脉,则肢体木而不仁。 5.辨昏厥 昏厥: 猝然昏倒,不省人事的病证。 实证: 多因气血上逆或痰随气升所致。 虚证: 多为气血亏虚不能上承所致。 6.辨黄疸 黄疸是以面目及全身皮肤发黄为特征。 阳黄: 湿热证,肤目鲜黄如橘子色,伴小便黄赤,身热,苔黄腻,脉象濡数; 阴黄: 寒湿证,面目肌肤晦黄如烟熏,身热不著,伴便溏,苔白腻,脉濡缓。 7.辨胁痛 实证: 有气滞、血瘀、肝火等; 虚证: 肝阴不足。 8.辨癥瘕、积聚 癥积: 指腹内结块,有形可征,或胀或痛,固定不移的病证。病在血分,皆因气滞血瘀所致。 瘕聚: 指腹中结块,聚散无常,痛无定处。病属气分,多因肝气郁滞或食滞痰阻所致。 9.辨鼓胀 鼓胀: 是以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征。多属本虚标实,虚实错杂,标实者当辨气、血、水的偏盛,本虚当辨阴虚与阳虚之不同。 三、治疗原则: 实证治宜疏肝理气、清肝泻火、平肝息风; 虚证治宜用滋阴潜阳、养血柔肝、养血祛风等法。 若兼见它脏症状时,分别标本主次,兼顾治疗。 四、分证论治: (一)实证: 1.肝气郁结 病症: 情绪抑郁不畅,胁肋胀痛,甚则涉及腰背肩胛等处,或胸闷,咽部有异物感,嗳气泛恶,纳食减少,或乳房胀痛有核,少腹痛等。舌苔薄白,脉细弦。 治法: 疏肝理气。 例方: 柴胡疏肝饮加减。 本方功能疏肝解郁,理气和络,适用于肝郁气滞之病证。 常用药: 柴胡疏肝解郁;枳壳行气消痞;芍药柔肝敛阴;香附、青皮、陈皮、厚朴理气宽中;川楝子、郁金泄肝通络。 随证加减: 若气郁化火者,加黑山栀、黄芩清肝泄热; 气滞络阻者配红花、延胡索理气活血通络; 夹痰者,加半夏、茯苓、苏梗化痰理气解郁。 2.肝火上炎 病症: 头痛眩晕,额部跳痛,耳鸣,面红目赤,急躁多怒,口干口苦,胁痛如灼,呕吐黄苦水,甚或吐血、衄血,大便干结或秘。舌苔黄,脉弦数。 治法: 清肝泻火。 例方: 龙胆泻肝汤加减。 本方泻肝火,清湿热,适应于肝经湿热壅滞,或肝火上炎等证。 常用药: 龙胆草泻肝经实火,除下焦湿热;黄芩、山栀清中上焦火;木通、车前子、泽泻、甘草清利下焦湿热。 随证加减: 肝火上炎,头痛目赤,加夏枯草、苦丁茶、决明子清肝明目; 火盛伤阴,酌加生地、当归滋阴养血。 3.肝风内动 病症: 头痛眩晕,痛如抽掣,甚或口眼歪斜,肢麻震颤,或舌强,舌体偏斜抖动,言语不清,甚则猝然昏倒,手足抽搐或拘急。舌红苔薄,脉弦。 治法: 平肝潜阳。 例方: 天麻钩藤饮加减。 本方功能平肝息风潜阳,适用于肝阳亢盛,内风上旋的病证。 常用药: 天麻、钩藤、石决明平肝息风潜阳;黄芩、山栀清肝泻火;杜仲、桑寄生滋养肝肾;茯神、夜交藤养心安神;牛膝引药下行,增强其潜阳镇摄之力。 随证加减: 肝风偏盛,头晕目眩明显者,加生龙骨、牡蛎、珍珠母等; 风痰入络,口眼抽动,肢麻搐搦者,加全蜴、僵蚕、蜈蚣等搜风祛痰通络。 至于热极生风,证治详见“内风”一节。 (二)虚证 1.肝阴(血)不足 病症: 头痛眩晕,面部烘热,两目干涩,雀目夜盲,肢麻肉瞤,虚烦不寐,口干。舌红少苔,脉细弦。 治法: 养血柔肝。 例方: 归芍地黄汤加减。 本方功能养阴补血柔肝,适用于阴血不足,肝失涵养之病证。 常用药: 当归、白芍、枸杞、首乌补养肝血;生熟地、女贞子、墨旱莲滋养肝肾之阴以荣肝体。 随证加减: 兼有气虚者,酌加太子参、炒白术补气健脾; 气滞显著者,酌加玫瑰花、佛手、橘叶等理气和络。 2.血燥生风 病症: 皮肤干燥,瘙痒脱屑,瘾疹时发,肢体麻木,甚则爪甲枯稿,毛发脱落。 治法: 养血祛风。 例方: 当归饮子加减。 本方功能养血和营,散风止痒,适用于肝血不足,血燥生风之病证。 常用药: 当归、赤白芍养血润燥;生地、麦冬滋肝阴面清肺火;白蒺藜、蝉衣、防风、地肤子散风清热,祛湿止痒;生甘草清热解毒。 随证加减: 毛发脱落较甚,加黑芝麻、湖桃肉、黑豆、制首乌,补养肝肾阴血; 头痛久发不已,加蔓荆子、白芷,增强祛风止痛作用。 (三)兼证 1.肝肾阴虚 病症: 眩晕耳鸣,两目干涩,颧红咽干,五心烦热,盗汗,腰膝酸软,或男子梦遗,女子月经不调。舌红少苔,脉细弦数。 治法: 滋养肝肾。 例方: 杞菊地黄汤加减。 本方功能滋养肝肾,平潜虚阳,适应于肝肾阴虚阳亢的病证。 常用药: 枸杞、熟地、山黄肉滋补肝肾之阴;菊花平肝息风;丹皮、泽泻、茯苓清利湿热;怀山药脾肾双补,且能调养胃气。 随证加减: 肝阳亢盛者,配石决明、牡蛎平肝潜阳; 阴虚者,加首乌、龟板滋养肝肾。 2.心肝火旺 病症: 头痛,面红目赤,胁痛,性情急躁易怒,惊悸少寐,甚则精神失常,狂躁不安,语无伦次。舌尖红,苔黄,脉弦数。 治法: 清心泻肝。 例方: 龙胆污肝汤、泻心汤加减。 两方皆能清热泻火,用于心肝火旺之证。但前方以清泻肝胆实火为长,用于肝火旺盛,目赤性躁,头痛等症;后方以清心泻火为主,用于心火炽盛,心烦心悸等症。 常用药: 龙胆草、山栀、黄芩、黄连清泻心肝之火;泽泻、车前子、木通利湿而引气火下行;生地、当归养阴和血;代赭石、磁石镇心而降逆。 随证加减: 心肝火旺,扰乱神明,狂躁不安,可用生铁落饮镇心泻热清肝; 心肝火旺,炼液为痰,舌红苔黄腻,可加陈胆星、竹沥、半夏、郁金清热祛痰;心火移热,口舌生疮而小便短赤,可加竹叶、灯心草、莲子心; 火热伤津,口干,加沙参、玄参、天花粉等养阴清热生津。 3.肝胃不和 病症: 胁肋胀痛,脘部满闷隐痛,纳少,嗳气吞酸,呕吐或嘈杂,吐苦水,舌苔薄黄,脉弦。 治法: 疏肝和胃理气。 例方: 四逆散合左金丸。 前方疏肝理气和胃,用于肝气犯胃胁痛、脘痛等症;后方清肝泄热,用于肝郁化热,嗳气吞酸等症。 常用药: 柴胡、枳壳、佛手、香附疏肝和胃;青皮、陈皮、厚朴花理气宽中;芍药、甘草柔肝养阴;黄连配吴萸清肝泄热。 4.土败木贼 病症: 腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,胸闷纳呆,胁下胀痛,小便短少,大便易溏,或见下肢浮肿。舌质淡,苔白腻,脉沉细弦。 治法: 补脾柔肝,行气利水。 例方: 归芍六君汤、五苓散加减。 前方柔肝健脾,用于肝郁脾虚之胁痛;后方健脾利水,用于脾虚水湿内停,腹大胀满等症。 常用药: 当归、白芍补血活血,柔肝缓急;白术、茯苓、党参健脾补虚,使土能制水;厚朴、苍术、陈皮燥湿健脾,湿化水行。 随证加减: 脾阳虚弱,四肢不温,腹胀便溏者,加黄芪、山药、苡仁、制附子、干姜等温补脾气,消胀利水; 脘闷纳呆,加砂仁、藿香行气和胃;小便短少,下肢肿甚,加猪苓、泽泻、车前子以利水气; 胁下痞块加大黄䗪虫丸化瘀软坚。 【临证备要】 1.肝为刚脏,性喜升发,临床以实证、热证较多见。 至于肝的寒证,多为寒凝厥阴之脉而致少腹冷痛及寒疝,可用暖肝煎、橘核丸加减。它如肝气虚、肝阳虚证,因阳气不足,升发无力,又须用温养法,虽属变治,但不可不知。其中肝阳虚常兼肾阳虚,肝气虚则与肺脾气虚关系密切。 2.肝气、肝火、肝风三者在病机变化上有密切联系。 如病初为肝气郁结,继则郁而化火,发展为肝火上炎;火盛又可生风,发展为肝风内动。在转化过程中每多相互兼夹,临床应掌握主次,随证施治。 3.肝阳化风和阴虚阳亢的区别。 二者临床表现虽然大致相同,但前者偏于实,治宜平肝息风为主,后者则属本虚标实,以育阴潜阳为宜。盖肝阴虚者,肾水亦亏,肝阳旺者,相火不潜,故常用肝肾并治之法。 4.肝系病证,在病机发展方面有上升、下注、横窜、侵脾、侮肺等不同。 如肝阳偏亢,可上窜清空而为头痛、眩晕,甚则猝中昏倒;肝风、肝气可横窜经络,肢体出现麻木、震颤、抽搐;肝经湿热下注,可发生阴囊湿疹,奇痒难忍,或带下淋浊;肝木克犯脾胃,而为呕呃、腹痛、泄泻;肝火侮肺,发为呛咳、咯血。故诊治肝系病证,应注意整体情况,随证处理。 5.肝体阴而用阳,气郁每易化火伤阴,阳亢易于动风。 故治肝应掌握“理气还防伤阴”之旨,辛燥香窜之品,不宜多用久用,必要时可配合轻清疏透之品,如厚朴花、玫瑰花、月季花、佛手、香橼皮等。 |
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