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动脉粥样硬化是一种多见于中老年的慢性进展性疾病，累及心血管时主要表现为冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）或冠状动脉疾病（CAD）；累及脑血管时则主要表现为动脉粥样硬化性缺血性脑卒中（亦称动脉粥样硬化性脑卒中或动脉粥样硬化性脑梗死）或短暂性脑缺血发作（TIA）。以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病（CVD）是我国城乡居民第一位死因，面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素，《中国血脂管理指南（2023年）》仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂的达标策略。 《中国血脂管理指南（2023年）》与过往指南相比更新了以下几项内容。 1. 血脂常规检测项目 在总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）基础上增加了载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp（a）]作为血脂常规检测项目。 2. 血脂筛查频率 （1）40岁以下成年人每2~5年进行1次血脂检测； （2）40岁及以上成年人每年至少应进行1次血脂检测，至少要包含一次Lp（a）检测； （3）血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目； （4）家族性高胆固醇血症（FH）先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查。 3. 血脂检查的重点人群 （1）有ASCVD病史； （2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等）人群； （3）有早发家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD）或有家族性高脂血症患者； （4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。 4. 儿童血脂检查 （1）一级或二级亲属中的65岁以下女性或55岁以下男性有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、冠状动脉搭桥术、支架置入、血管成形术、猝死病史的； （2）父母总胆固醇≥6.2 mmol/L，或有已知的脂质异常病史； （3）有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓； （4）有糖尿病、高血压、肥胖（2~8岁）或超重（12~16岁）、有吸烟行为。 此外，怀疑有FH的人，应进行血脂异常基因筛查。 5. 调整了不同风险人群LDL-C和非HDL-C的目标值 6. 提出了“超高危”的概念 （1）将发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2个高危险因素的患者分类为超高危群组； （2）更严格的控制目标：LDL-C＜1.4且较基线降低幅度＞50%。 LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群。在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。血脂合适水平的参考标准见表1。 表1 血脂合适水平的参考标准
血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类和临床分类两种，最实用的是临床分类。 病因分类包括原发性（遗传性）血脂异常和继发性（获得性）血脂异常。 从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类（表2）。 表2 血脂异常的临床分类
1. LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。 2. 根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。 3. 健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。 4. 降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。 5. 他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。 6. 他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸（EPA）或高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。 血脂干预靶点及管理建议见表3。 表3 血脂干预靶点及管理建议
推荐血脂干预靶点目标值见表4。 表4 降脂靶点的目标值
包括生活方式干预和药物治疗（表5）。 表5 降脂达标策略推荐
（一）生活方式干预 降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大（表6）。关于ASCVD预防中的膳食推荐，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入（表7）。 表6 生活方式对血脂的影响
表7 降脂膳食治疗推荐
尽管国外指南推荐的健康膳食模式主要是DASH膳食（美国）和地中海膳食（欧洲），但中国居民的膳食习惯有其独特性。在推荐中国心脏健康膳食模式基础上，对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300 mg以下。 （二）降脂药物治疗 当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。 1. 他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石。 2. 中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。 3. 降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。 4. 降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。 降脂药物主要包括： 1. 主要降胆固醇药物 （1）他汀类药物 洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。 他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。他汀类药物能显著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平；轻度降低血清TG水平、升高HDL-C水平。他汀类药物降胆固醇强度见表8。 表8 他汀类药物降胆固醇强度
（2）血脂康 血脂康能够降低LDL-C，并显著降低冠心病患者总死亡率、冠心病死亡率以及心血管事件发生率，不良反应少。 （3）胆固醇吸收抑制剂 包括依折麦布、海博麦布。 （4）PCSK9抑制剂 PCSK9单抗：依洛尤单抗、阿利西尤单抗，显著降低平均LDL-C水平达50%~70%，在他汀类药物治疗基础上进一步减少主要不良心血管事件。 PCSK9小干扰RNA：Inclisiran，在欧美已被批准用于原发性高胆固醇血症患者。 （5）抗氧化剂 普罗布考：主要适用于FH患者，尤其是HoFH及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。 （6）胆酸螯合剂 考来烯胺，5 g/次，3次/d； 考来替泊，5 g/次，3次/d； 考来维仑，1.875 g/次，2次/d。 与他汀类药物联用，可明显提高降脂疗效。常见不良反应有胃肠道不适、便秘、影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和血清TG＞4.5 mmol/L。 （7）其他 脂必泰、多廿烷醇。 2. 主要降甘油三酯药物 （1）贝特类药物 非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。降低血清TG水平，可升高HDL-C水平。 Pemafibrate，一种新型PPARα激动剂，用于治疗成人高TG症。 （2）高纯度ω-3脂肪酸 ω-3脂肪酸羧酸制剂[含二十二碳六烯酸（DHA）和EPA]、ω-3脂肪酸乙酯化制剂[含DHA和EPA，及只含EPA的二十碳五烯酸乙酯（IPE）]，均被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于严重高TG血症（≥5.6 mmol/L）成人患者。 （3）烟酸类药物 烟酸类药物大剂量时具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。 3. 新型降脂药物 Bempedoicacid、Evinacumab、Volanesorsen、Pelacarsen，在国外先后获批或拟获批于临床使用，均未在我国上市。 4. 降脂类药物联合应用（表9） 表9 降脂药物联合应用
特定人群是指具有某些共存疾病、特殊生理状态、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。 （一）高血压 在进行人群ASCVD风险评估时，将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性。应根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C目标值，予以积极降胆固醇治疗。 （二）脑卒中 在缺血性脑卒中二级预防中，他汀类药物每降低1 mmol/L的LDL-C，脑卒中复发风险降低12%，同时降低心肌梗死和心血管死亡风险。总体来讲，降低LDL-C的获益远大于潜在出血性脑卒中的危害。脑卒中患者的降脂治疗原则见表10。 表10 脑卒中患者的降脂治疗
（三）≥75岁老年人 《中国血脂管理指南（2023年）》推荐≥75岁老年人降脂方案见表11。 表11 ≥75岁老年人降脂方案选择
《老年人血脂异常管理中国专家共识》推荐： 1. 建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标（表12）。常用他汀类药物治疗降低LDL-C幅度见表13。 表12 老年人调脂治疗目标值［mmol/L (mg/dl)］
注：本表根据2019《欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会血脂异常管理指南》及2019《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议》整合；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；ACS为急性冠状动脉综合征；TC为总胆固醇；a其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、HDL-C＜1.04 mmol/L（40 mg/dl）、体重指数≥28 kg/m2、早发缺血性心管病家族史；1 mmHg=0.133 kPa 表13 他汀类药物降低LDL⁃C的幅度及剂量
注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；a中国人应用阿托伐他汀 80 mg/d证据不足，建议谨慎使用；b中国食品药品监督管理局批准瑞舒伐他汀最高剂量20 mg/d；c匹伐他汀1 mg/d为低强度；2016《中国成人血脂异常防治指南》将血脂康1.2 g/d归入中等强度降脂药物 2. 推荐老年ASCVD患者及≤75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。 3. 对于年龄＞75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。 4. 老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。 5. TG升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对于ASCVD患者或极高危老年人，经他汀类药物治疗后非HDL-C未达标或TG持续升高（2.3~5.6 mmol/L）时，可联用贝特类药物或鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）。空腹TG≥5.6 mmol/L，应首先降低TG，首选贝特类、鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）治疗。 参考文献： [1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中国循环杂志，2023，38（3）：237-271. [2] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）.中国循环杂志，2016，31（10）：937-953. [3] 刘梅林，张雨濛，付志方，等. 老年人血脂异常管理中国专家共识 [J] . 中华内科杂志，2022，61（10）：1095-1118. [4] 人民日报 |
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