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肝细胞癌（HCC）是起源于肝细胞的恶性肿瘤，中国80%以上HCC患者合并有乙型肝炎病毒感染。HCC通常是一种富血供肿瘤，经动脉化疗栓塞（TACE）治疗一方面阻断肿瘤血供，同时在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，对肿瘤细胞发挥最大限度的杀伤作用，被公认为是不可切除HCC治疗的首要治疗方法。 1.肝癌合并门静脉癌栓 对于癌栓未完全阻塞门静脉主干，或完全阻塞但已形成向肝性侧支循环的患者可视为TACE相对适应证［73, 74, 75, 76］（证据质量Ⅰc，推荐强度A）。TACE、HAIC、分子靶向药物治疗、三维调强适形放疗或χ刀治疗、SBRT、125I放射性粒子条内放射或粒子支架治疗［77, 78, 79, 80, 81, 82, 83］（证据质量Ⅱa，推荐强度B）及局部消融治疗［64，84, 85］可提高门静脉癌栓的疗效（证据质量Ⅲb，推荐强度B）。对于门脉主干癌栓或一级分支癌栓者，可行门脉支架植入术，恢复门静脉向肝血流，缓解门静脉高压、拓宽治疗选择。 2.肝癌合并肝动脉-门静脉或肝静脉分流 根据术中造影时肝动脉-门静脉显影的速度，可分为快速型（显影时间2 s之内）、中速型（显影时间2~3 s）、慢速型（显影时间3 s以上）肝动脉-门静脉瘘。对于快速型和中速型不宜采用碘化油化疗乳剂栓塞，推荐选用直径较大（500~700 μm以上）的颗粒型栓塞剂或弹簧圈、无水乙醇、PVA、氰基丙烯酸异丁酯（NBCA）胶等栓塞瘘口；对于中慢速型推荐超选择的插管后再使用300~500 μm直径的颗粒栓塞剂行栓塞治疗（证据质量Ⅱa，推荐强度B）。
3.肝癌合并下腔静脉癌栓或梗阻 肝癌合并下腔静脉癌栓时，若患者无临床症状，下腔静脉狭窄程度<50%，对肝内肿瘤按常规tace>50%，并伴有大量腹水、腹壁静脉曲张等下腔静脉梗阻表现时，应先置放金属内支架以开通下腔静脉。针对局限性下腔静脉癌栓，可考虑联合放疗［87］或125I粒子条治疗［88］（证据质量Ⅲb，推荐强度B）。 4.肝癌破裂出血 手术切除与TACE对于HCC破裂出血均有较好的效果，但是手术受到多种因素的影响，应根据患者一般情况、肝功能状态等，积极地进行介入栓塞治疗［89］（证据质量Ⅱa，推荐强度B）。 5.肝癌术后预防性TACE 对存在高危复发因素如术前肿瘤破裂，直径>5 cm，病理检查显示微血管侵犯、脉管瘤栓、切缘阳性、组织分化差、术后肿瘤标志物水平未降至正常的患者，推荐外科术后预防性TACE治疗［90, 91, 92］。推荐肝癌切除术后1个月左右行首次肝动脉造影，若未发现复发灶，先行灌注化疗，再酌情注入2~5 ml碘化油并栓塞。4周后行CT检查，以期达到早期发现和治疗小的复发灶作用。若无复发灶，则推荐间隔6~8周后行第 2次肝动脉预防性灌注化疗［93, 94］（证据质量Ⅰc，推荐强度A）。 6.肝移植前桥接或手术前降期治疗 TACE通过物理阻断肿瘤血供及化疗药物局部杀伤的共同作用导致肿瘤坏死，减轻肿瘤负荷，可将一部分不可手术的患者转化至符合手术标准。一项单中心随机对照研究（RCT）报道，在73例肝移植患者中有21例（28.8%）在初诊时超米兰标准，经过TACE治疗降期后接受了肝移植，尽管转化治疗后再行肝移植的患者有着较高复发率（9.5% 比 1.9%，P>0.05），但总生存与米兰标准内的肝移植患者相似［95］。其他的RCT数据也表明，TACE为初始不可切除肝癌患者创造潜在手术切除机会，并能够转化为生存获益［7，96, 97］。一项纳入831例中国肝癌患者的回顾性研究发现，对于其中82例经TACE治疗后获得PR的患者，手术切除组较继续保守治疗组有更长的总生存期（49个月比31个月），显著提高5年生存率（26% 比10%）［98］（证据质量Ⅰb~Ⅲa，推荐强度A）。目前文献报道的TACE治疗中晚期HCC手术治疗转化率在11.9%~24.0%，未来通过联合治疗有望进一步得到提高。 7.TACE联合局部消融 局部消融治疗是在影像引导下，采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的治疗手段，主要包括射频、微波、冷冻、高强度聚焦超声消融、不可逆电穿孔（纳米刀）以及无水乙醇注射治疗等。超声、CT、DSA、MR等均可作为实施消融治疗的影像引导方式［99, 100］。TACE联合消融多用于不能手术切除的直径 3~7 cm的单发肿瘤或多发肿瘤［101, 102］（证据质量Ⅰa，推荐强度A），效果优于单纯的TACE或消融治疗。且经c-TACE治疗后的肝内病灶，更易在CT引导下消融时显示。 8.TACE联合外放射与内放射治疗 （1）外放射治疗：常用于大体积肿瘤、伴有门静脉或下腔静脉癌栓及肝外转移的Ⅲa期、Ⅲb期肝癌，多属于姑息性放疗。由于此类患者的特殊性，外放射治疗与TACE治疗无明确序贯要求，可在TACE前、TACE后或与TACE交替进行，但现有研究更多是在TACE后使用外放射治疗［103］。部分患者通过治疗可使肿瘤降期，重新获得手术切除机会［104, 105, 106］（证据质量Ⅱa，推荐强度B）。 （2）内放射治疗：包括90Y微球［107］、131I单克隆抗体［108］、放射性碘化油［109］、125I放射性粒子植入等。其中，如90Y微球、放射性碘化油等放射源本身具有栓塞材料特性，故在TAE术中即同步给药，有助于治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管癌栓。 9.TACE联合分子靶向药物 分子靶向药物如索拉非尼、仑伐替尼、阿帕替尼、瑞戈非尼、多纳非尼等可延长晚期肝癌生存期，已被《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》推荐为Ⅱb~Ⅲb期患者的一线及二线治疗方法。既往的临床研究在TACE联合靶向药物治疗的探索结果均不理想［110, 111, 112, 113］。有研究表明，TACE联合索拉非尼治疗安全、有效，对早、中期，肝功能Child-Pugh A、B级的患者TACE联合索拉非尼可改善总体生存率（证据质量Ⅰb，推荐强度A）和PFS［114］。TACTICS Ⅱ期研究表明，TACE 联合索拉非尼对比单纯 TACE，PFS 明显改善（13.5 个月 比 25.2 个月）［70］，但后续更新的生存数据并未体现出TACE联合索拉非尼在生存方面的优势。国内外回顾性研究或荟萃分析证实TACE联合分子靶向治疗有效［115, 116, 117］。目前对于靶向和TACE的联合策略尚没有统一的结论。有学者认为：对于超越Up-to-seven标准的中期肝癌患者，可在一线使用仑伐替尼分子靶向治疗的基础序贯联合按需TACE治疗［118］；也有学者认为：对于中负荷和肝功能ALBI 1分的肝癌患者，TACE联合索拉非尼可改善患者的OS和TTP［119］。进一步的结论，尚待大样本、多中心临床随机对照研究证实。 对于低肿瘤负荷的肝癌患者，接受单纯TACE治疗即可得到明显的临床获益，对于单纯TACE疗效欠佳的中等瘤负荷或者高负荷的患者，应尽早开始TACE与分子靶向药物联合治疗。未来的TACE联合治疗研究探索方向，应着眼于细化入组标准，并进行分层分析找到联合治疗的最佳适宜人群，从而提高中晚期肝癌的治疗效果。 10.TACE联合免疫 单克隆抗体如利卡汀与TACE联合治疗有望提高晩期HCC患者或外科切除术后复发患者的总体生存率［120, 121, 122, 123］。其他肝癌免疫治疗主要还包括免疫调节剂（干扰素-α、胸腺肽α1 等）［124, 125］、免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）、肿瘤疫苗（树突细胞疫苗等）、细胞免疫治疗（细胞因子诱导的杀伤细胞，即CIK）［125］，均有协同肝癌TACE治疗的潜在价值。系列研究提示［126, 127, 128］ TACE有可能会增强免疫治疗疗效，然目前仍无高级别循证学证据支持。 11.TACE联合靶向及免疫 PD-1/PD-L1抑制剂+抗血管生成及酪氨酸激酶抑制剂（TKI）可协同改变肿瘤微环境［129, 130, 131］。IMbrave150［132］、RESCUE［133］、KEYNOTE-524［134］等系列临床研究结果显示：PD-1/PD-L1抑制剂+TKI联合治疗晚期肝癌具有较好的抗肿瘤活性和可控的安全性。但是迄今，无论是PD-1/PD-L1抑制剂，或TKI单独及联合使用，都有需要进一步提高疗效的空间，将那些对靶向免疫治疗应答低的“冷肿瘤”患者转化成应答高的“热肿瘤”。而TACE可能在改善肿瘤免疫微环境和提升免疫治疗作用方面发挥巨大作用 ［135］；同样，靶向和免疫治疗的抗肿瘤血管生成作用将有助于消除TACE后肿瘤血管生成致肿瘤复发因素。但是，如何合理地TACE联合靶向免疫治疗，包括患者亚组选择、系统药物剂量、序贯顺序、不良反应管理等一系列临床实际问题，需要通过开展临床研究进行摸索，寻找优化治疗方案。目前，一系列的联合应用临床研究仍在进行中。 12.围手术期辅助用药 槐耳颗粒等中药制剂能够部分缓解肝癌症状，增强免疫功能，减轻放化疗不适，改善生活质量［136, 137, 138］（证据质量Ⅰb，推荐强度A）。胸腺肽α1作为免疫调节剂，可增强免疫系统反应性，改善患者生活质量，加快TACE术后恢复（证据质量Ⅱb，推荐强度B）。 参考文献 中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2021年版）2021,60(7) : 599-614 |
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