引言
血脂异常通常指血浆中总胆固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以血脂异常是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症，简称为高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低等在内的各种血脂异常。
血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，他汀类药物延缓ASCVD的发生、发展并降低心血管事件及死亡的风险，积极治疗血脂异常可降低冠心病、脑卒中事件的发生。
药物治疗原则
建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标。
推荐老年ASCVD患者及≤75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。
对于年龄>75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。
老年人使用可耐受剂量他汀类药物 LDL-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。
TG 升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对于ASCVD患者或极高危老年人，经他汀类药物治疗后非HDL-C未达标或TG持续升高（2.3~5.6 mmol/L）时，可联用贝特类药物或鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）。空腹 TG ≥ 5.6 mmol/L，应首先降低TG，首选贝特类、鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）治疗[1]。
他汀疗效6%效应：任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%。对他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，以提高血脂达标率，降低不良反应发生率。启用调脂药物治疗或调整剂量后的4~12周，应对患者依从性以及对降脂药物的反应和生活方式改变情况进行评估，并检测血脂水平，根据检测结果确定下一步治疗策略，之后每3~12个月重复1次[2]。
表1 不同作用强度的他汀类药物种类及剂量[2]
血脂异常是ASCVD发生、发展中最主要的致病性危险因素之一。调脂药物在ASCVD的一、二级预防中发挥了重要作用。血脂异常经常伴有其他疾病或病理生理状态，如糖尿病、慢性肾脏病等，根据合并疾病的不同，药物的选择和起始剂量也有不同]。
表3 血脂异常合并其他疾病时的药物选择及剂量推荐[2]
他汀类药物的安全性[1]
尽管老年人服用他汀类药物的安全性和耐受性好，仍应及时识别并处理相关不良反应。通常，他汀类药物的不良反应随剂量增大而增加，常见的不良反应包括肝功能异常、肌损害等。
（1）肝功能异常：他汀类药物最常见的不良反应是肝功能异常，ALT升高大于正常上限3倍的发生率0.5%~2.0%，严重肝损害发生率0.001%，多发生在用药后的3个月内。老年人使用他汀类药物常规剂量时较少发生肝功能异常，使用大剂量时肝功能异常的发生率增高。
慢性肝病不是使用他汀类药物的禁忌证。他汀类药物与抗肝炎病毒药物合用可增加不良反应，推荐选用不经肝脏细胞色素P450酶（CYP）3A4代谢的他汀类。国际指南不推荐在他汀类药物治疗期间常规监测肝酶，但我国约有2 000万~3 000万人患慢性乙型肝炎，故推荐监测肝酶。
（2）肌损害：横纹肌溶解是他汀相关的最严重不良反应，表现为严重肌痛、肌肉坏死，肌红蛋白尿可导致急性肾损伤和死亡。他汀类药物导致横纹肌溶解的发生率约0.01%，有研究显示老年人较普通人群发生横纹肌溶解的风险高4倍。
他汀类药物相关的肌损害通常与大剂量相关，老年、瘦弱女性、肝肾功能异常、多种疾病并存、多种药物合用及围术期容易发生。部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现肌痛、乏力等症状，而肌酶升高即使无肌肉症状也不能排除他汀类药物的不良反应。
（3）慢性肾脏病（CKD）：他汀类药物无明显肾毒性，不会导致肾功能恶化，可导致一过性蛋白尿，可能与肾小管重吸收减少相关。
（4）新诊断糖尿病：他汀类药物增加新诊断糖尿病的风险，更多见于糖尿病早期阶段及代谢综合征者，常与使用大剂量他汀类药物及增龄相关。鉴于他汀类药物对心血管疾病患者的总体获益远超新诊断糖尿病的风险，推荐老年ASCVD患者服用他汀类药物并监测血糖及糖化血红蛋白的变化。服用他汀类药物时应强化生活方式干预，密切随访，及时发现并进行血糖管理。
（5）神经系统：他汀类药物降低缺血性卒中风险。现有临床证据未显示他汀类药物增加出血性卒中、认知功能障碍、阿尔茨海默病、血管性痴呆或帕金森病的风险。若在启动他汀类药物治疗后新发神经系统症状，如认知功能障碍、记忆力减退、睡眠障碍等，应评估是否为他汀类药物的不良反应，必要时停药观察。
（6）肿瘤：2019年CTT荟萃分析显示，他汀类药物未增加各年龄亚组肿瘤发生率及死亡风险。有观察性研究显示他汀类药物降低乳腺癌、结肠癌、卵巢癌、胰腺癌等风险。
药物的相互作用[1]
老年人常联用多种药物，需关注药物相互作用及不良反应。联用经CYP450酶代谢、影响P-糖蛋白（P-gp）等药物时，发生他汀类药物不良反应的风险增加。抑制剂通过竞争结合位点或降低酶及蛋白活性等机制增加他汀类的生物利用度或减少他汀类的清除而升高他汀类药物血药浓度，诱导剂增加CYP450酶或P-gp活性使他汀类药物代谢加快降低他汀类药物血药浓度。
思考：常用降脂药还包括贝特类药物、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）、PCSK9抑制剂等，那么常用降脂药该如何联用？他汀类药物与哪一类药物会增加肌病风险？依折麦布与贝特类药物会导致什么后果？
