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慢性肾脏病虽不好治愈，但随着越来越多新药的应用，肾病进展速度被大大延缓。 而在这些新药中，不得不提一类响当当的“明星药”---SGLT2抑制剂，即名字中带有“格列净”三个字的药物（代表药物见下图所示），因具有显著的心脏和肾脏保护作用，近年来被快速推广用于肾科，我们一些肾友也已经在用了。 
然而，许多人却感到困惑：“医生让我吃*格列净后，血肌酐涨了不少，这是为啥呢？”一些肾友也因为不了解药物特点，吓得随随便便就自行把药停了，很可惜！有的临床试验用的达格列净，有的用的卡格列净，有的用的是恩格列净，不用纠结，不同格列净类药物作用是类似的，可以互换。
格列净类最初被批准上市时，是用来治疗2型糖尿病的降糖药。而大家知道，很多糖尿病患者同时合并糖尿病肾病和心血管疾病，用着用着发现，格列净类在防治肾病和心血管病方面效果显著。而且格列净类药物对肾脏和心血管方面的保护作用，独立于降血糖，也就是说，它们能延缓肾病进展并不是因为能降血糖，而是别的作用机制［1］，属实是“无心插柳柳成荫”。格列净类药物对肾脏的作用机制▽ 发表在顶级医学期刊NEJM的CREDENCE试验数据显示［2］：在2型糖尿病肾病患者中，患者们在RAS阻断剂（普利/沙坦）的基础上，联合使用卡格列净，显著延缓肾功能恶化速度，终末期肾病预计延迟15年。图片来源［3］：eGFR Decline after SGLT2 Inhibitor Initiation: The Tortoise and the Hare Reimagined. Kidney 360 2(6):p 1042-1047, June 2021 在这里额外提一下，研究中或平时医生是如何计算一个肾病患者预计多少年要透析的呢？估算肾小球滤过率（eGFR）降到15mL/min/1.73㎡是终末期肾病，而一般患者撑到肾小球滤过率5~10mL/min/1.73㎡左右开始透析，因此，计算方式：何时透析≈（基线肾小球滤过率－10）÷平均每年肾小球滤过率下降回到上述的临床研究，参与者的特点是：2型糖尿病肾病，平均年龄62岁，平均肾小球滤过率56mL/min/1.73㎡。对比仅使用RAS阻断剂，和RAS阻断剂 卡格列净的肾功能恶化差异。仅使用RAS阻断剂（普利/沙坦），统计后患者们平均每年肾小球滤过率下降为4.6 ml/min，预计在10年达到终末期肾脏病（黄色虚线），即（56-10）÷4.6=10年然而，在RAS阻断剂基础上加入卡格列净，患者们平均年肾小球滤过率减少1.85 ml/min（蓝色虚线），预计在25年达到终末期肾脏病，即（56-10）÷1.85≈25年，也就是说加上卡格列净，预计将透析时间延迟15年。这项试验的肾友们平均62岁，本来按照传统治疗模式可能70来岁透析，在新药加持下，将透析时间往后再推迟15年，这意味着，很有可能让他们延缓到寿终正寝而不必透析了。虽不治愈，但咱们必须看到的是，延缓到寿终正寝不也是另一种胜利么！当然上文阐述的，是按照老年糖肾患者平均肾病进展水平的估算，每个肾友的基础病不同，基础肾小球滤过率不同、尿蛋白控制情况、血压控制情况等等不同，那么格列净类药物加上后，能推迟的时间也会有巨大的个体差异。肾功能越早阶段干预，尿蛋白、血压等情况控制得越好，那么效果也会更好；反之，则更差。用上格列净类药物后，血肌酐涨了？别慌，保肾效果在后头呢！不过，很多使用格列净类药物的肾友也发现一个现象：尿蛋白降了，但是肌酐反而涨上去了！很害怕，一些人可能因为害怕自己就把药停掉了。 千万别这样！别乱停药！格列净类药物延缓肾功能进展的作用，效果体现在后头呢！ 下图我们再来放大仔细看看用红色框框标记的部分：加药前4周，加卡格列净（蓝线）后，患者们整体的肾小球滤过率会有个急速的下降（因为血肌酐涨了，估算肾小球滤过率会降，随后2，3个月血肌酐会恢复一些）。不过，在用药一年多后，卡格列净组延缓肾功能下降的优势慢慢就体现出来了（龟速），而没用卡格列净的那组患者下降快多了（兔子）。 不仅仅是这项研究观察到了这样的现象，还有其他研究也在探讨，服药后短期导致肌酐快速上升，会不会伤害患者。例如刚在JASN上发表的一项研究表明［4］： 加了达格列净后，患者短期血肌酐迅速上升，与长期的肾病恶化无关。 并且，研究人员发现，患者们使用达格列净2周后，那些肾小球滤过率下降明显的人（血肌酐涨了的），达格列净对肾脏的保护作用比那些没变化的人更突出！从图中可以看出：用达格列净后，肾小球滤过率下降≥10%的人：每年肾功能肾小球滤过率下降1.58用达格列净后，肾小球滤过率下降0-10%的人：年肾小球滤过率下降2.44用达格列净后，肾小球滤过率不变的人：：每年下降速度是2.48不过，无论在吃药2周时肾功能变了没变，随访3年后，达格列净组的肾功能恶化速度减慢，总体比安慰剂有更强的肾脏保护作用。不仅是格列净类药物有这样的现象，我们之前科普过，RAS阻断剂在用药之初也有这样涨肌酐的现象，→明显减慢肾病恶化的救命药，可惜还有很多肾友不知道！
眼光要放长远，吃格列净类药物或普利/沙坦类药物后，血肌酐涨10-20%是很常见的，涨幅在30%以内都可以观察，不需要停药。比起现在这点血肌酐升高，这类药物可以让你以后十几年，几十年的血肌酐升高速度变慢。现在涨10几，20几的血肌酐你舍不得，乱停药，以后血肌酐100，200的涨你就舍得吗？但如果血肌酐涨幅过大（超过基线的30%，比如吃之前血肌酐100，涨到超过130），也请与医生及时联系，我们可能需要减量或暂停。参考文献：
1.Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors.KI 2.Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy.NEJM 3.eGFR Decline after SGLT2 Inhibitor Initiation: The Tortoise and the Hare Reimagined.kidney 360 4.Correlates and Consequences of an Acute Change in eGFR in Response to the SGLT2 Inhibitor Dapagliflozin in Patients with CKD. J Am Soc Nephrol. 2022 Nov;33(11):2094-2107.
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