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主治医生：莫靖煊 图文排版：方 方 之前一段时间我接诊了一位症状表现为鼻炎的患儿，在我接诊之前，患儿一直在使用现代医学的诊疗手段，但是3年以来不间断的用药，获得的疗效却不够理想，于是找到我希望能用中医的方法进行诊疗。 在这样久治不效且病程不短的前提条件下，汤药仅在1个处方内就有明显效果，不到半月的时间即停药。 不少人认为中医是“慢工出细活”、“中药能治本，但是效果慢”、“中医是经验医学，是试出来的效果”……这样的论述广为流传且深入人心，下面将通过这个医案，用临床实际阐述中医的严谨和逻辑以及中医的起效速度，打破大众对于中医的固有观念。 案例 2022.10.30 患者马某，男，7岁 主诉：鼻炎3年余 鼻塞流涕、鼻腔瘙痒，胃纳尚可，喉中有痰，睡着后汗出明显，大便每1-2天1次，便黏，大便偏臭，平时喜食肉类，极其活泼好动。 舌体偏瘦，舌边尖偏红 脉偏浮，欠充实 分析 从阴阳表里寒热虚实八纲辨证来看： 阴阳：阳 表里：鼻塞流涕、盗汗（表），大便1-2天1次、便黏、偏臭（里） 寒热：舌偏红，指向偏热 虚实：大便黏、偏臭、1-2天1次，再结合上平时喜食肉类，指向肠道不干净（实） 舌偏瘦、脉欠充实（指向津液偏虚） 患者主诉为鼻炎，但是治疗鼻炎同时需要考虑整体的情况。患者小朋友极其活泼好动具体表现为：进入诊室以后四处奔跑，无法安静地坐在椅子上就诊，就诊时亦四处张望，性格极其活泼好动。从小朋友的行为状态来看，这是一种较为亢奋的象，结合上脉体欠充实、舌偏瘦（指向津液虚），可以根据症状归类为阴虚阳亢的能量状态，而盗汗一证，同时也常见于阴虚阳亢的情况。此三者结合起来，定目前的能量状态为阴虚阳亢。 另外从表里来看，鼻塞流涕、鼻腔瘙痒指向表证；另外大便1-2天1次、便黏便臭，再结合上小朋友平时喜食肉类，可以判断出来肠道里面肯定有淤堵存在，此处的表证和里证也是比较明显的。大便虽然1-2天1次，里有淤堵，但是毕竟不是便秘，此外孩子胃肠道较成人更敏感和脆弱，故先取从表治的方向，先表后里，效果欠佳后再考虑从里治疗的方向。 选取阴虚阳亢+开表的思路来进行治疗。一般而言，在治疗时要有大局原则及用药规避原则。用药规避原则指在有非常明确的大局时，要主要抓住这个方向进行治疗，对于其他向左方向的药物，要尽量不用或者少用。比如说阴虚阳亢明显时，消耗气血的发散类的药物就要少用或者不用。 从此案来讲，小朋友虽有阴虚阳亢的表现，但是脉象并非典型的细数脉、虚数脉等阴虚阳亢的典型脉象，舌象也并非舌瘦光红无苔等阴虚阳亢的典型舌象。所以考虑此处虽有阴虚阳亢，但是并非为极其明显的绝对需要行规避原则的大局。故考虑此处的阴虚阳亢是和体表鼻腔的症状在治疗的主次上可以同时兼顾。 患者的表证虽然有，但主要表现为体表孔窍的不通畅而非“头项强痛而恶寒”等全身性的症状，所以在用药过程中，可以选用偏向于通窍类型的药物，如白芷、细辛、辛夷花等药物而非麻黄桂枝类型的以解表、解肌为擅的药物。 综上所述，患者的能量格局主要为阴虚阳亢且稍偏热，故考虑予以竹叶石膏汤为底方，同时局部的孔窍不通，可考虑加入白芷、辛夷花等药物。后世有一个处方叫做“苍耳子散”，组方为：苍耳子、白芷、辛夷花、薄荷。此方在临床上常用于治疗急、慢性鼻炎等疾患，用在此处刚好合适。 具体用药 竹叶12g 生石膏30g（先煎30分钟）麦冬40g 炙甘草8g 西洋参6g 白芷6g 苍耳子6g 辛夷6g 薄荷6g 6付 效果 服用6付药后鼻塞流涕及鼻痒均有所缓解，夜寐睡着后汗出亦有所缓解，大便在服药期间每日1行。继予上方6付。 鼻塞鼻炎流涕及盗汗情况已明显缓解，大便由1-2天1次转为每日1-2次，大便已不黏滞。继续予以上方6付巩固疗效，告知家属注意保暖，病情已基本痊愈不必再诊。 守拙按语 1.中医在诊疗处方用药过程中其实是综合整体的症状情况，通过一系列的逻辑推理从而确定患者当下所处的气血能量状态，身体最重要的困局在哪里，判断决定后采用相应的药物来提供相应的势能来帮助人体解决当下的困局，整个诊疗的过程就是综合所有线索整合推断的过程，就像破案一样，需要细腻的逻辑思维，中医绝不是某方套某病类型生搬硬套的机械化诊疗。 对传统中医的理论体系熟悉的朋友应该知道对于“阴虚阳亢”的诊断最典型的有“脉细数”、“舌红少苔”等依据。书本所给出的情况只是最典型的情况，但临床上绝大多数的情况下患者都不会照书来生病。就像我们很明显的能看到地图上标注出来的北京、上海、广州这样的大城市用以在地图上定位，但是在实际情况中我们往往不一定刚好在这些城市生活。因此通过不典型的症状从而综合推断判断人体所处的能量状态，也是考验一个中医师的功底所在。 “脉细数”，其中的细代表脉管里血液不充实，也就相当于气血不充足，脉数代表着人体处于一种亢奋的能量状态，两者综合起来可以指向人体气血偏虚，但功能不弱，仍有一定的气血生成能力，在这种情况下给状态偏黏腻的滋阴滋阴类药物是合适的。舌红少苔也是同样的道理。 从这个分析来看，脉细数其实代表的就是人体气血津液不足，但是仍然能亢奋起来的状态。本案例中患儿脉体不充实，舌体偏瘦，从这两个症状就能判断出来患儿体内的气血不充足，另外患儿极其活泼好动，夜寐睡觉时有盗汗表现（盗汗指晚上出汗，在本该安静熟睡的情况下出现出汗这样的表现，指向人体处于亢奋的状态），从这两个症状能判断出来患儿当下处于偏热的亢奋状态，四者综合判断指向阴虚阳亢的能量状态。 2.患儿的大便既往是1-2日1行且偏粘滞的情况的，一般而言大便粘滞多指向有湿，但是在此案例中用了不少容易生湿的如西洋参、麦冬类的药物，反倒大便不黏而且能转为每日1行。从临床实际情况来讲，这是用了容易生湿的药却反倒起了祛湿的效果。由此也可再次证明临床诊疗最重要的是抓住就诊患者最重要的大局，在人体能够从最重要的失衡中抽离出来后，自然就有气血和津液来自行解决其它的次要问题，人体有自愈的趋势和能力。 3.不少人认为“中医就是慢功夫”、“中医是经验医学”，但是从上文的整个分析过程来看，从各种症状综合参考推断最终指向同一个结论，这跟破案所需要的严密的逻辑思维是一致的。在临床症状表现不典型的时候，尤其考验一个医生对于非典型症状的判断水平以及通过患者就诊的数十分钟内的活动细节来推断患者所处的能量状态的感知能力。 中医有成系统的严密的逻辑体系，绝不是生搬硬套只会套方使用的经验医学。希望这些鲜活的医案能够影响到更多犹豫迷茫的中医学子以及需要帮助的人。 |
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