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作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。 一位医生带其65岁的老母亲在网上找到了我，说老人家不舒服的地方挺多，我让他慢慢讲，大概如下： 心慌，口苦，口水多而臭，头上有虚汗，大便不成型，小便正常，色黄，打嗝，冒气多，右肋下偶尔隐痛，爱叹气，胃口可，睡眠不好，晚上易醒3—5点，有下肢静脉曲张。脉沉迟。舌如下： 这个医生自己也懂经方，根据口苦、头汗出、大便不成型、口水多、肋下不适、心慌辨为柴胡桂枝干姜汤证，又加了一味酸枣仁，但服用后效果不咋明显。我与他讨论时，认为柴桂姜汤属于整体调节的方剂，没有疗效的话可以考虑把症状分开来辨证，思路大致如下： 先看口水多，这个症状一般是理中汤证，但本方的口水清晰味清，如果是有臭味的话，就两种情况，第一是有热，第二就是浊饮，此患者舌质淡，苔白腻，应该属于后者，优先考虑吴茱萸汤证，该方证的口水就是带有腥臭味的。 患者含有心慌、头上出汗，让我想到了桂枝证，同时还有些口苦，小便黄，这是黄连的药证，交泰丸的方证也存在。 肋下不适、老爱叹气，是柴胡的症，但热像不显，所以在柴胡剂不选清郁热的小柴胡汤，而是选以疏肝解郁为主的四逆散。 吴茱萸10g 生姜12g 大枣20g 党参10g 柴胡12g 白芍12g 枳壳12g 炙甘草10g 肉桂6g 黄连6g 琥珀10g 3剂 二诊： 患者诉服药后口水消失了，仍有口苦，心慌改善，大便有改善，但不太成型，早上5点的汗没有了，嗓子最近有点干，最近有手麻表现。睡眠无变化。 服3剂口水便消失，很明显是吴茱萸汤压制住了上逆的浊饮，心慌改善，是桂枝的作用，出现嗓子干，考虑是吴茱萸、生姜、肉桂过于温燥，加天花粉佐治，伴有手麻，多为血痹病，加黄芪，凑成黄芪桂枝五汤。二诊处方： 吴茱萸10g 生姜12g 大枣20g 党参15g 柴胡12g 白芍12g 枳壳12g 炙甘草10g 肉桂6g桂枝6g 黄连6g 黄芪15g 天花粉15g 琥珀10g 5剂 三诊： 心慌继续好转，睡眠好转，咽喉不干了，大便开始成型了，但是口水又多了，今天中午突然一下自己人抖，心慌，冒汗，心下痞满，伴有打嗝冒气。舌象如下：
心慌和睡眠好转，说明交泰丸的左右逐渐体现了，咽喉不干了，是天花粉的效果。但为什么消失的口水又变多了呢？大家看这个舌象就明白了，舌苔变得白厚腻了，心下还痞满，很显然是患者的一些饮食状况出了问题，这个时候湿浊困阻中焦脾胃的病机突出，就需要及时转方，先把湿去一下。祛湿方这么多，选哪张呢？这个患者以胃部胀满为主，是厚朴的症，打嗝冒气是陈皮的症，那么就选香砂平胃散为主方，交泰丸继续使用调节睡眠和心慌。四逆散的症消失了，去掉不用，处方如下： 香附12g 砂仁6g 苍术15g 厚朴15g 陈皮20g 炙甘草10g 大枣15g 肉桂6g 黄连6g 干姜10g 琥珀10g 茯苓20g 四诊： 心下痞满明显改善，打嗝减少，但是之前的老问题，口臭，心慌，口水多还是有，感觉往上泛，嗓子眼有辣辣的感觉，大便不成型，睡眠不佳。舌象如下：
考虑：治了一大圈，又回到了原点，口臭，口水多，心慌，失眠，这时候怎么办？检索之前所用方剂，认为虽然为对症之方，但都是合方使用的，并且加了很多药，比如天花粉、琥珀之类，可能是方子过于复杂破坏了方之间的结构，于是这一诊缩减处方，尽量用一张方解决问题。再次整理思路： 哪一张处方同时包含四个药？就是黄连汤，于是单刀直入，直接开原方，剂量如下： 黄连6g 干姜9g 党参9g 肉桂9g 炙甘草6g 大枣5枚 半夏9g 自诉感觉这个方非常对症，比之前的效果都要好得多，口苦消失，口臭好了很多，口水也好很多，心慌还有一点，嗓子辣感消失，睡眠可，大便正常，小便正常。病人自己感觉情况正常了，可以不需要服药了，我劝其再服用5贴巩固。 总结：黄连汤是我比较常用的方剂，其使用要点除了条文讲的腹痛、欲呕吐之外，还可以从药证入手。在使用上，我发现经方很多情况下加减多了反而效果会变差，所以原方的使用至关重要，这一点在临床上不是那么容易做到的。
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