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最近又碰上一例烟酸缺乏的患者，“肢体无力、反应迟钝3个月，腹泻1月，加重伴二便失禁1周”来诊，在当地医院按脑血管病及肠炎治疗，查体时除了痉挛性截瘫及认知障碍之外，留意到了患者的两只手，就问家属手上的皮损最早是不是紫红色的，然后再干燥、结痂、蜕皮，得到肯定的答复以后，烟酸缺乏症（4D综合征，Diarrhea，dermatitis，Dementia，death）的诊断就跃然纸上，第一时间给予大剂量烟酸口服，同时补充水乐维他，维生素B2和B6，用药2天后持续了一个月的腹泻戛然而止、老太太的精神状态、下肢的肌力和手上的皮损也逐渐好转，病人家属也有了久违的笑容，自己也是成就感爆棚。 
和这例典型的患者不同，今年2月底遇到的原发性烟酸缺乏（Hartnup病）的那位小姑娘却仅表现为痉挛性截瘫，这和2022年8月份宣武医院王朝东教授团队在我们中国罕见病联盟神经系统罕见病专委会聚精汇神每月壹例病例讨论提供的病人类似，感兴趣的老师可以在中国罕见病联盟公众号上看录播。今天在看一篇脊髓小脑共济失调的review，在SCA症候群里常见代谢因素里赫然写着原发性烟酸缺乏症即Hartnup病。下面我们言归正传，说一下我们的主角烟酸。 烟酸（niacin，nicotinic acid，NA) ，即维生素B3，烟酸在动物体内转化为烟酰胺（Nicotinamide，NAM），以辅酶Ⅰ(NAD)、辅酶Ⅱ (NADP)形式作为脱氢酶的辅酶在生物氧化中起递氢体的作用，参与糖酵解、线粒体呼吸链、戊糖的生物合成以及脂肪、氨基酸、蛋白质及嘌呤的代谢；另外，烟酸可促进铁吸收和血细胞的生成；维持皮肤的正常功能和消化腺的分泌；提高中枢神经的兴奋性。烟酸还有扩张血管及降低血清中胆固醇的作用，还可用于合成烟酸羟甲胺、尼可刹米及烟酸肌醇酯。每人每天至少应该保证13mg烟酸的摄入，烟酸主要在胃和小肠吸收，在血流中的主要形式是烟酰胺，烟酸存在于所有细胞中，过多的烟酸在肝中甲基化成为N甲基烟酰胺(NMN)和2-吡啶酮自尿中排出。 烟酸在动物肾脏、禽肉类、全麦、坚果中含量丰富。另外，肠道菌群也可以合成少量烟酸。人体在维生素B2和维生素B6的参与下利用色氨酸（Trp）（60mg Trp =1mg NA）合成烟酸和烟酰胺烟酸，膳食中约15%的色氨酸可转化为烟酸，牛奶、鸡蛋中烟酸含量虽低，但色氨酸含量高，也可以补充烟酸。
玉米中虽含有烟酸，但玉米所含的烟酸与糖蛋白紧密结合，需要碱化、解离才能被机体利用，加之玉米蛋白质中缺乏色氨酸，以玉米为主食的人群很容易发生烟酸缺乏症，即糙皮病（pellagra）。糙皮病由西班牙的Gaspar Casal医生于1762年首次描述，并称之为“mal de la rosa”；1771年意大利的Francesco Frapolli医生首次使用了Pellagra（pelle （皮肤）和 agra（粗糙）的组合 ）“糙皮病”这个词来描述该病。19世纪末和20世纪初，在以玉米为主食的欧洲和美国南部该病高发，且患者多为极少进食肉类的穷人，皮损出现前常有腹泻等胃肠道症状，后期出现精神异常、痴呆及多器官衰竭，当时有超过12万人死于该病，但当时以玉米为主食的墨西哥却幸免于难，得益于墨西哥人在烹饪玉米时要加入小苏打碱化的习惯，碱化使得玉米中的烟酸解离，可以为人体所吸收。直至1926年，Goldberger才发现烟酸缺乏是糙皮病的根源，通过改变饮食结构、添加肉类和奶制品、补充烟酸可以治愈糙皮病，所以烟酸又称抗糙皮病因子（Pellagra-preventive factor），或维生素PP 。1937年，Koehn 和 Elvehjem 首次从肝脏提取物中分离出了烟酸。
烟酸缺乏症可发生于任何年龄，春夏季好发。有复发倾向。常见皮肤和胃肠道症状，亦有仅见精神障碍及痉挛性截瘫，无皮疹者称无皮疹性陪拉格。主要症状涉及脑、脊髓、周围神经、胃肠道、皮肤、舌等器官 。最明显的是皮肤的病变及胃肠道的功能障碍。早期症状可不明显，往往只是食欲减退、倦怠乏力、体重下降、腹痛不适、消化不良、容易兴奋、注意力不集中、失眠等非特异性症状。当病情进展时，可以出现较典型症状，表现为夏秋季日光照射时发作，有时也可因辐射及皮肤物理性损伤而诱发。 烟酸缺乏的常见临床表现可用4个英文字母D来描述：皮炎(dermatitis)， 腹泻(diarrhea)，痴呆(dementia)，如未及时正确干预可导致死亡（death), 则称之为4Ds。烟酸缺乏的原因包括烟酸和/或色氨酸摄入不足，服用干扰烟酸代谢的药物，胃肠疾患以及先天性烟酸代谢缺陷等。该病如及时诊断，补充烟酸后预后良好。烟酸缺乏症的临床表型异质性高，可以只有神经系统症状而不伴皮损和腹泻，这部分病人容易漏诊、误诊。下面幻灯是为科室小讲座准备的，拿来和大家共享，也请指正！ 
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