真实案例带您看懂“龙江惠民保”如何计算理赔金额‼️

“龙江惠民保”已生效近3个月

不少人留言想了解是如何理赔的

今天，我们通过真实理赔案例

来看一下“龙江惠民保”如何理赔的

异地就医理赔不跑腿

线上申请十分便捷

陈某 19岁  神经性耳聋  异地就医

2023年2月14日，陈某因“双耳听力差，右耳加重”入山东省第二人民医院治疗。经检查后，确诊为双侧感音神经性耳聋，行人工耳蜗植入术，于2023年2月20日出院。

此次住院共计花费412259.06元，统筹支付100000元，大病支付144823.48元，原本需要个人承担167435.58元。因陈某参保了“龙江惠民保”升级版，事后在公众号申请了理赔，经审核，“龙江惠民保”为其报销122912.93元。经过“龙江惠民保”报销，陈某仅需要承担44522.65元，减轻个人73%的经济负担。

医疗责任基本医保目录内：

赔付金额=（医保目录内个人自付金额-免赔额）*赔付比例（异地就医备案后降低10个百分点)=(165641.16-12000）*80%=122912.93元

医疗责任基本医保目录外：

赔付金额=（医保目录外个人自费金额-免赔额）*赔付比例（异地就医备案后降低10个百分点）=(1794.41-22000)*60%=0（因未达到免赔额，本次仅累计免赔额）

“龙江惠民保”赔付金额为122912.93元。

知识点：免赔额为年度累计免赔额，单项保障责任年度保障期限内仅扣除一次。

低保费，高保障

异地安置就医报销13W+

徐某 67岁 帕金森病  异地安置

2023年1月17日，徐某因“肢体僵直”等症状入北京天坛医院住院治疗。经检查后，确诊为帕金森病，行双侧脑深电极植入术+刺激器置入术，术后于2023年1月20日出院。

此次住院共计花费262903.42元，统筹支付37702.18元，大病支付5954.16元，原本需要个人承担219247.08元。因徐某参保了“龙江惠民保”升级版，事后在公众号申请了理赔，经审核，“龙江惠民保”为其报销130314.17元。经过“龙江惠民保”报销，徐某仅需要承担88933.08元，减轻了个人59%的经济负担。

医疗责任基本医保目录内：

赔付金额=（医保目录内个人自付金额-免赔额）*赔付比例=(15206.08-12000）*90%=2885.47元

医疗责任基本医保目录外：

赔付金额=（医保目录外个人自费金额-免赔额）*赔付比例=(204041-22000)*70%=127428.7元

“龙江惠民保”赔付金额为130314.17元。

知识点：因参保人属于“异地安置”就医，所以报销比例无需下调。

出院未能“一站式“结算

“零星报销”直接理赔

刘某 47岁 阵发性心悸  零星报销

2023年1月3日，佳木斯市刘某因“心悸一月有余”的症状入哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗。经过治疗后，于2023年1月5日出院。

此次住院共计花费51349.63元，统筹支付13223.92元，大病支付7574.09元，原本需要个人承担30551.62元。因刘某参保了“龙江惠民保”升级版，出院后进行了“零星报销”，“龙江惠民保”为其报销8331.51元，大大减轻了经济负担。

医疗责任基本医保目录内：

赔付金额=（医保目录内个人自付金额-免赔额）*赔付比例=(21257.23-12000）*90%=8331.51元

医疗责任基本医保目录外：

赔付金额=（医保目录外个人自费金额-免赔额）*赔付比例=(9294.39-22000)*70%=0元（因未达到免赔额，本次仅累计免赔额）

“龙江惠民保”赔付金额为8331.51元。

知识点：住院就医未刷医保卡结算，需要先办理基本医保“零星报销”，符合“龙江惠民保”报销条件的，会自动理赔。

注：为保护参保人隐私，以上案例均为化名

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这里提醒不能“一站式”结算的朋友

(如异地就医、特药理赔等）

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