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又到了各地惠民保投保的时间，今天的文章就以北京举例分析一下惠民保。其他城市的惠民保基本上也是如出一辙，可以沿用本文的分析逻辑。这几天，在北京的朋友可能感受到了《北京普惠健康保》（以下简称北京惠民保）铺天盖地的宣传：300万额度、既往症也给保、海外特药也管报销，而价格只要195/年。看到这里再回头看看市面上发售的商业医疗险：怎么人家就那么便宜，是不是保险公司太黑？有了北京惠民保是不是就不用商业医疗险了？本文就帮大家分析一下北京惠民保。 可保范围仅涵盖北京医保人群 要想买这款产品，首先自己得是北京医保的参保人员（其他还有可参保的情况，但基本上都必须要有医保才可以），而且期间医保不能断缴，否则对于医保断缴期间产生的医疗费用是不予理赔的。如果有医保但未使用，同样也不予理赔。 我们能看出来，北京惠民保是跟医保强绑定的，两者必须同时生效北京惠民保才可以理赔。所以，北京惠民保其实可以视作医保的升级版本。医保对于责任事故（交通事故、高空抛物等）是不承担偿付责任的，北京惠民保也是一样。 北京惠民保的主要责任分为三部分：医保内责任、医保外责任、特药责任，以下逐一进行分析。 医保内责任 这部分责任是最复杂的，要从医保的报销范围说起。 所谓医保内责任，指的是医疗账单里面的自付一+自付二。自付一跟自付二又是什么？这就要从医保三大目录说起：《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险服务设施目录》。 一般说来，医疗账单上面会有三部分是需要患者自行支付的：自付一、自付二、自费。以《基本医疗保险药品目录》为例，目录中的药品分为甲类药跟乙类药。甲类药医保基金报销比例为100%。如在医保起付线以下或者封顶线以上，或依据分级报销（视就医医院级别按比例报销）后剩余自付部分，该部分计入自付一。（医保报销这部分内容展开说篇幅会很大，在此仅作简单描述） 乙类药则是在《基本医疗保险药品目录》中，由个人及医保基金各自负担一部分，个人负担的部分计入自付二。 不在三大目录以内的费用，均计入自费。 免赔额：当年北京市基本医疗大病保险起付金额。 这个免赔的意思是在这个金额以下的钱，不予报销。 那么北京市基本医疗大病保险起付金额又是多少呢？ 2022年北京职工大病保障起付标准为30404元。这么一看，免赔额有点高啊。这还没算完，30404指的是经过医保报销之后，完全由个人支付的金额。不是说看病一共花到这个金额就可以用北京惠民保，而是看病经过医保报销之后个人花的钱要达到这个数字，之后的部分才可以享受到北京惠民保的报销。超过这个金额之后的部分，可以享受到北京惠民保的报销。 但实际上，这部分金额在医保也是可以进行二次报销的，即大病二次报销：起付标准以上5万元以内部分(即30404元至80404元)报销60%，5万元(即80404元)以上部分报销70%，上不封顶。 报销比例：北京惠民保可以报销医保大病二次报销后剩下部分的一定比例。健康人群80%，特定既往症人群40%。看到这里可能就有点晕了，我举个例子帮助大家理解。 老柴购买了北京惠民保，某次生病在医保范围内未报销的金额达到了10万（未启动大病二次报销），那么30404以下的部分全额自付。以上的部分二次报销后剩余的金额为50000*40%+（100000-80404）*30%=25878.8。这部分金额北京惠民保可以报销25878.8*80%=20703.04（如果老柴属于特定既往症人群的话，这个百分比是40%也就是10351.52） 老柴原本自付金额10万，通过医保大病二次报销可以报销43717.2，购买北京惠民保之后可以多报销20703.04，需要自己付出的金额是：35579.76。 商业医疗险免赔额大概是5000（重大疾病免赔额为0），老柴如果使用医保自付金额达到了10万，那么一般都是重大疾病。所以如果从报销角度来说的话，有商业医疗险的老柴本次需要自己付出的金额是：0。 报销总额度：100万。如果我们要报销到100万的上限，那么看病应该花多少钱呢？我大概算了一下（计算过程比较复杂就不在此展开），医保统筹基金+大额医疗互助基金+大病二次报销+北京惠民保+个人需要一共支出232万左右。 其实绝大多数人是用不到这个额度的，治疗疾病不是说一种药不好使，加大剂量就可以大力出奇迹。往往需要换药、换治疗手段，而很多药品、医疗器械及治疗手段，都不在医保目录内。 如果医保内责任是X，医保外责任是Y，X内的治疗无效或者收效甚微的情况下，就是再去堆量也没有意义。这时候应该加大Y的投入才会有更好的收益。 医保外责任 上面我们提到了医疗账单上面会有三部分是需要患者自行支付的：自付一、自付二、自费。医保外责任指的就是医疗上面的自费部分。这里又涉及到一个医保相关的知识点：哪些药品或服务属于自费项目？ 以药品举例，2021年医保目录内药品数量是2800种（现在已经更新为2860种），这2800种药品实际对应的药品批号是86381个批号，2021年所有药品批号数量为152874个，占比大概是59.2%。 之前曾有一种说法是：以2800对应152874算出来医保目录内药品仅占2%。这种说法是错误的，因为医保目录的1“种”药，可以对应多个药品批号。所以不能简单的用“种”去对药品批号。 以药品目录中的西药编号“5”的替硝唑为例，这1种药物在医保药品目录中共有7条相关目录，分别为替硝唑的口服常释剂型、注射剂、外用液体剂、栓剂、阴道泡腾片等5种剂型，以及替硝唑葡糖糖和替硝唑氯化钠等2种注射剂。与药监局数据进行匹配，符合这7条目录的上市销售药品共213个药品注册批件。 医保其实很给力，医保目录内药品占比达到了59.2%，那剩下的40.8%是啥？是各类的新药、进口药、罕见病药等，如：中国首个获批的CAR-T药物阿基仑赛注射液（120万一针的CAR-T说的就是它）。 上面说了药品，那么其他还有什么属于自费呢，再举个例子：正电子发射型计算机断层显像（Positron Emission Computed Tomography，简称PET）。PET在肿瘤、冠心病和脑部疾病这三大类疾病的诊疗中尤其显示出重要的价值。一般说来癌症患者是必须要做PET的，心脏及脑部疾病视具体情况而定。做一次多少钱呢？全身做一次7000，脑或者心脏做一次4000（这还是最保守的价格估计）。 可以这么说：越是重病，用到自费药品或服务的可能性及费用比例越高。 免赔额：健康人群为1.5万元；特定既往症人群为2万元。 免赔额方面，其实健康人群跟特定既往症人群只差了5000，区别并不大。不过如果跟商业医疗险相比的话，就要差了很多。商业医疗险并不会区分自付一、自付二、自费这三部分，只要达到免赔额以上的部分都可以正常赔付。 北京惠民保的实际免赔额是30404+15000（特定既往症人群20000）=45404，商业医疗险的免赔额是5000，这中间差了4万多。真要是得一场重病，这4万的差额都够买高端医疗，而且不止一年。 报销比例：健康人群为70%，特定既往症人群为35%。 报销比例差的比较多，特定既往症人群仅能报销35%，剩余65%依然自费；健康人群要自费30%；商业医疗险的报销比例则是100%，自费0%。但北京惠民保可以赔付既往症（虽然赔付比例很低），商业医疗险没办法做到带病投保还能正常赔付。 报销总额度：100万。其中还有单项额度，单一药品每年报销上限为30万，单一植体或耗材每年报销上限为10万。这100万额度我们如果要用满，大概要花多少钱呢？ 健康人群医保外责任一共要花144万左右（其中个人花费44万），特定既往症人群医保外责任一共要花287万左右（其中个人花费187万）。 特药责任 起付线：0 报销比例：健康人群为60%，特定既往症人群为30%。这个比例也指的是经过社保报销之后个人自付部分。我看了一下特药清单，国内40种特药中有11种都属于医保目录内药品，其余为目录外药品。 需要注意的是不在特药清单中的药品无法报销，全球范围内的特药就这100种么？当然不是。而且所有的特药均规定相应的适应症，如果某种药品对特定疾病有良好的治疗效果，但是没有在特药目录的适应症范围内，那么也不能够报销（这一点医保是一样的）。商业医疗险没有以上两种限制。 报销总额度：100万。包含单项额度：40种国内特药年度总额度为50万，60种海外特药年度总额度为50万。 特定既往症 特定既往症包含：恶性肿瘤（含原位癌）；肾功能不全、肝功能不全；冠心病、心肌梗死、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭、脑栓塞、脑梗塞、脑出血、脑卒中、高血压、糖尿病；慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、溃结性肠炎。 这些疾病基本上都是需要长期治疗且开销较大的疾病，除此以外的疾病都不算既往症，其实还是比较友好的。 写在最后 大家也能看出来，其实北京惠民保的定位是社保的升级版，是在社保基础上做了小幅强化。但ta并不能取代商业医疗险：ta能做到的，商业医疗险能做到，ta做不到的，商业医疗险也能做到。 ▼北京惠民保与商业医疗险对比一览表
那是不是就意味着北京惠民保没有购买价值了？当然不是。北京惠民保最大的亮点我总结一下：1既往症可赔；2年龄不限；3职业不限；4价格便宜且不随年龄上涨。以上都是商业医疗险不具备的优势。但是也正因为以上特性，北京惠民保只能作为医保的升级版，其核心依然是“广覆盖、保基础”。 如果各位因为种种原因无法顺利投保商业医疗险，那么建议尽快投保北京惠民保，把自己仅有的社保升个级；如果可以投商业医疗险，那么直接投商业医疗险就好。 1年才195，这个价格已经低的可怕，无法投商业医疗险的人群请尽快投保ta。 |
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