|
咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。
通常规定 24 h内咯血大于 500 mL（或1次咯血量 100 mL 以上）为大量咯血，100～500 mL 为中等量咯血，小于 100 mL为小量咯血。应注意疾病的严重程度与咯血量有时并不完全一致，对于咯血量的估计除了出血量以外还应当考虑咯血的持续时间，咯血的频度以及机体的状况，综合考虑咯血的预后和危险性，如果咯血后发生窒息，来势凶猛，如不能及时发现和实施有效抢救，患者可以在几分钟内突然死亡。3.反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4.长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；7.反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造8.咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。咯血部位可接受体循环和肺循环多重血液供应。体循环动脉供血多为支气管循环供血，其他血管也可提供血运，如胸廓内动脉、胸长动脉、肋间动脉、膈动脉等。体循环常可为肺癌、肺结核、肺脓肿、坏死性肺炎病灶供血，而肺循环通常与肺血栓栓塞出血、肺动脉漂浮导管损伤、胸部外伤以及某些肺动静脉畸形出血有关。（1）病灶毛细血管通透性增加，如支气管炎或支气管扩张，由于支气管炎症及剧烈咳嗽使毛细血管通透性增加，发生出血，多为血丝痰。（2）病变损伤支气管黏膜内血管，如支气管肺癌咯血痰或血丝痰。（3）黏膜下动脉破裂，如支气管扩张咯血是因为支气管反复炎症累及支气管黏膜表面的肉芽组织创面的小血管或管壁扩张的血管破裂出血，往往咯血量较大，甚至不易止血。支气管结核所致支气管壁黏膜破坏、糜烂、溃疡，可出现咯血或血痰，甚至大咯血。（4）血管遭到机械性破坏，气管和支气管结核或损伤、肺泡微石症等。通常一种疾病咯血可以涉及上述多种出血机制。咯血的主要原因有：① 毛细血管通透性增加；② 小血管破裂；③ 小动脉瘤破裂；④ 动静脉瘤破裂；⑤ 肺-体循环交通支形成并出血。肺结核浸润期炎症仅累及毛细血管时为小量出血，如果肉芽肿组织中的小血管损伤则咯血量增加。肺结核愈合期如出现肺组织纤维化可因继发支气管扩张而咯血。肺结核大咯血一是因为肺结核进展时发生干酪坏死，组织崩溃，肺部血管受到侵蚀破坏，加上病变累及支气管血管，而支气管动脉来自体循环，压力比肺动脉高出 6 倍，因而咯血量大而迅猛。二是空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的支撑，逐渐膨出形成动脉瘤。这种动脉瘤的管壁弹力纤维被破坏，脆性增加，在剧烈咳嗽或过度扩胸时可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死，血管断裂造成致命性大咯血。另外，支气管扩张、先天性肺囊肿、结核等肺部慢性疾病造成肺动脉血运障碍、气体交换不良时，支气管动脉可增粗代偿肺动脉的作用。肺部病灶炎症过程造成局部供血增加，血流量大，血流速度增快。肺组织纤维化牵拉支气管及血管形成支气管动脉扩张，分支增多，扭曲紊乱，血管网和血管瘤形成，同时肋间动脉也可参与病灶供血，与肺内血管交通形成血管网。发生上述病理改变的血管网容易受到损害，从而发生咯血和大咯血。咯血的主要原因为：①肺淤血导致肺泡壁或支气管内膜毛细血管充血破裂；② 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂；③静脉或右心房内血栓脱落，栓塞肺动脉，肺动脉组织缺血坏死出血；④血管畸形。（1）大咯血：二尖瓣狭窄使肺静脉淤血曲张，肺静脉压突然升高，使支气管黏膜下小静脉破裂出现大咯血，出血量可达数百毫升。出血后肺静脉压下降，咯血常可自行停止，极少发生失血性休克。（2）淤血性咯血：常为小量咯血，或痰中带血丝，常可发生在淤血性咳嗽、支气管炎时，这是由于支气管内膜微血管或肺泡间毛细血管破裂所致。（3）急性左心衰竭导致肺水肿：常表现为咳粉红色泡沫样痰，这是由于血浆与空气相混合而成的。（4）肺栓塞性咯血：长期卧床和房颤患者，因为静脉和右房内血栓脱落，引起肺动脉栓塞、肺梗死而产生咯血，痰常为暗红色。胸、肺血管发育障碍导致先天性肺血管畸形，这种畸形可表现为多种形式，如肋间肺动脉瘘、肺动脉缺失及特发性肺动脉高压等。咯血多因为畸形的肺血管瘘破裂、侧支循环血管破坏，以及肺动脉高压、肺动脉增宽破裂出血。咯血的主要原因是由于原发性或继发性血小板的质和量发生变化，从而导致凝血功能障碍。常见的疾病为原发性血小板减少性紫癜、急性白血病、血友病等，通常除咯血外还常伴有全身其他部位出血。血管炎疾病多为特发性自身免疫性疾病，如非特异性系统性坏死性小血管炎，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性肺小血管炎等，常为血管直接遭到破坏所致，如累及支气管或肺血管即可出现咯血。各种有创性检查和治疗损伤了肺或支气管动脉血管，可导致咯血。常见药物有抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷，抗凝药物如肝素和低分子肝素、华法林、磺达肝葵钠和水蛭素等，以及某些灭鼠药物。1.首先明确是否为咯血，除外鼻腔、牙龈和上消化道出血。2.询问咯血量、次数和时间：大量咯血常发生于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿等疾病以及二尖瓣重度狭窄，痰中带血持续数周或数个月应警惕肺癌。对于反复咯血者应追问是否有呼吸系统疾病（如肺结核和支气管扩张）和心源性疾病的病史。3.咯血的颜色及性状：空洞型肺结核、气管支气管结核、支气管扩张患者，咯血颜色多为鲜红，大叶性肺炎可见铁锈色痰，肺炎克雷伯杆菌肺炎可见砖红色胶冻样血痰，卫氏并殖吸虫病患者的典型特征是咳出烂桃样血痰，肺阿米巴病患者咳痰为棕褐色、带有腥臭味的脓血痰，肺淤血者咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿患者常咳出浆液性粉红色泡沫样血痰，肺血栓栓塞时常咳粘稠暗红色血痰。4.起病急缓：起病急多考虑肺炎、传染性疾病，慢性起病病程长，多次咯血多考虑肺结核空洞、支气管扩张、心血管疾病等。（1）伴有发热、咳嗽、脓痰等：咯血伴有急性发热者常见于肺炎或急性传染病，如流行性出血热；长期低热、盗汗、消瘦的咯血患者，应考虑肺结核；咯血、发热同时伴有咳嗽、咳大量脓痰，多见于肺脓肿；反复咳嗽、咳脓痰，不伴有发热，多见于支气管扩张。（2）伴呛咳：应考虑气道异物、气道肿瘤、支气管肺癌。（3）伴胸痛、呼吸困难：常见于肺血栓栓塞、肺癌和肺炎。（6）伴血尿或尿量明显减少：应考虑ANCA相关性血管炎、Goodpasture 综合征及系统性红斑狼疮等。儿童慢性咳嗽、小量咯血伴有贫血，应注意特发性含铁血黄素沉着症；中年以上咯血伴有慢性咳嗽和吸烟者应警惕支气管肺癌的可能性。女性患者有多系统损害的症状和咯血应考虑结缔组织病所致的咯血，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎。幼年时曾患麻疹、百日咳、肺炎，而后长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰较多者多考虑为支气管扩张；有风湿病、心脏病史者要注意二尖瓣狭窄和左心功能衰竭；咯血的发生与月经周期关系密切者应考虑为子宫内膜异位症；女性患者在月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位症或绒毛膜上皮癌肺转移；骨折外伤、长期卧床、口服避孕药者咯血伴胸痛需警惕肺栓塞引起的肺梗死。需要询问有无感染和外伤。普通病毒和细菌感染引起的肺炎很少发生咯血，只有支气管肺癌合并肺炎、金黄色葡萄球菌性肺炎、克雷伯杆菌性肺炎时可有咯血，此外还注意询问有无服用抗凝药物史。2. 胸部检查：咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱，或出现啰音，而对侧肺呼吸音良好，常提示咯血发生在前者；如局部出现哮鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌、支气管结核或异物；心尖部舒张期隆隆样杂音有利于风湿性心脏病二尖瓣狭窄的诊断；肺野内听到血管杂音支持肺动静脉畸形；肺部出现局限性呼吸音减弱和固定性湿罗音，多见于支气管扩张患者，其体征范围常提示病变范围的大小，肺部听到湿性啰音同时伴有胸膜摩擦音可能是肺部炎性病变的体征；肺部湿罗音也应当考虑是否为血液存积在呼吸道所致。贫血与咯血量不成比例应考虑尿毒症性肺炎或合并尿毒症；杵状指（趾）多见于支气管扩张、肺脓肿及肺癌；男性乳房女性化支持肺转移癌，应注意有无全身其他部位出血表现，黏膜及皮下出血者要考虑血液病，咯血通常不会影响患者的血流动力学，但是如果患者有焦虑，可出现心动过速、呼吸频率加快。活动性肺结核、支气管肺癌患者常有明显的体重减轻。（1）血常规、出凝血时间检测：有助于血液系统疾病和出血性疾病的诊断，红细胞计数和血红蛋白测定可用于判断出血的程度及有无活动性出血，外周血中嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染，如肺吸虫病，外周血检测白细胞总数及中性粒细胞增高提示肺、支气管化脓性感染性疾病，如肺脓肿、支气管扩张。降钙素原升高常支持细菌性感染。（2）红细胞沉降率、抗结核抗体及结核菌素纯蛋白衍生物及T-SPOTA、B检测有助于结核病的诊断。（4）自身抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体等免疫指标检测有助于风湿性疾病和ANCA 相关性血管炎引起的咯血的诊断。（5）D-二聚体检测有助于肺血栓栓塞的诊断，必要时建议进行全套血凝分析，脑钠肽及 N 端脑钠肽前体的检测有助于心力衰竭的诊断。（6）痰液检查有助于发现肺结核、肺真菌感染、支气管肺癌、肺吸虫病和心力衰竭。（7）尿常规检查发现血尿常提示肺肾出血综合征、韦格纳肉芽肿、流行性出血热等。如肺出血吸入到肺内可形成类似于肺炎和肺水肿的 X 线征象，如果误吸到对侧肺可使出血部位更难以确定。（1）胸部 CT 检查可以发现肺内细小的病灶和隐匿性病灶，特别是普通 X 线检查难以发现的病灶，如纵隔旁、心脏前后部位的病变，有助于咯血病因的确定，尤其是对诊断肺癌、肺脓肿很有帮助。（2）高分辨率 CT 在诊断支气管扩张、肺动静脉瘘和肺癌引起的咯血有独到之处。（3）增强 CT 可进一步显示肺血管结构的改变，有助于发现出血部位，是诊断肺血栓栓塞、肺动脉高压和肺动脉畸形的重要手段，同时还有助于发现血管炎。（4）咯血原因不明的患者还可在CT引导下经皮肺活检，或进行TBLB检查，以明确诊断。这项检查可以快速准确诊断出血的原因和部位，并且可以直视气道中出血的部位。当发现出血是由某段支气管涌出时，即可确定出血部位源于哪支周边支气管。镜下观察还可发现气管和支气管黏膜的非特异性溃疡，黏膜下层静脉曲张、肺结核病灶、肿瘤等病变，并可进一步进行病原体和病理组织学检查。对于咯血者应尽早考虑支气管镜检查，在确保患者生命安全的前提下快速进行支气管镜检查具有诊断和治疗的双重意义。6. 支气管动脉造影：如发现支气管动脉异常，可同时进行支气管动脉栓塞手术。对于经治医生是一种严峻的考验，建议可以从以下几个方面着手：1. 首先确定是咯血而不是口腔鼻腔出血，也不是呕血。3. 之后需要进一步确定是肺源性出血还是肺外或全身性疾病引起。4. 肺源性出血中特别要注意的是容易发生大咯血的可以导致死亡的情况，包括支气管扩张、空洞型肺结核、癌性空洞内血管破裂、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺梗死。5. 肺外的病因中要特别注意风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起的大咯血；全身性疾病中要特别注意钩端螺旋体病、流行性出血热引起的咯血，血液系统疾病中特别要注意白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血引起的咯血。此外还应特别注意潜在的原因主要是弥漫性肺泡出血，其病因常有韦格纳肉芽肿、肺变应性肉芽肿性血管炎、肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎等。6. 注意询问有无应用抗凝药物及灭鼠药物，是否为药物和毒物引起。7. 鉴别诊断中的重点和要点是务必尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。（2）传染性疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。（3）预后不良的恶性肿瘤，如支气管肺癌、白血病等。应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。对于咯血患者应尽可能卧床休息，大咯血患者要求绝对卧床，就地抢救，避免不必要搬动，以免加重出血。出血部位明确者应采取患侧卧位，呼吸困难者可取半卧位，缺氧者给予吸氧。原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因 15～30 mg，每天 2～3 次，或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆 10 mL，每日 3次。或右美沙芬 15～30 mL，每日 3 次口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。安慰患者消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，每日 2～3 次，或 5～10 mg 肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。保持大便通畅，避免因用力排便加重出血。患者的饮食以流质或半流质饮食为主，大咯血期间应禁食，禁食期间应给予足够的热量。对于已发生失血性休克、窒息、先兆窒息或存在低氧血症者，应给予氧疗，保持呼吸道通畅，防止窒息。密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温和尿量等重要生命体征及咯血量，注意水电解质平衡。此外，如果咯血是由于药物或毒物引起的，应尽快停用抗凝药物，及时给予拮抗药物，必要时洗胃，进行血液透析及血滤治疗。（1）垂体后叶素：含有催产素及加压素，具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，降低肺循环压力，从而达到止血的目的，是治疗咯血，尤其是大咯血的首选药物。通常以5～10 U 垂体后叶素加入到 25% 葡萄糖溶液 20～40 mL，缓慢静脉注射，继之以 10～20 U 的垂体后叶素加入到 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中，缓慢静脉滴注，直至咯血停止后 1～2 d 后停用。并严密观察患者有无头痛、面色苍白、出虚汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述不良反应，应及时减慢输液速度，并给予相应处理。对于同时患有冠心病、动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭及妊娠妇女应慎用或禁用。如非妊娠者可改为不含有加压素的催产素 10～20 U 加入到 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中静脉滴注，每日 2 次，起效后改为每日 1 次，维持 3 d，可明显减少心血管系统的不良反应。（2）酚妥拉明：为 α-受体阻断剂，可以直接舒张血管平滑肌，降低肺动静脉血管压力，达到止血目的，主要用于垂体后叶素禁忌或无效时。可用10～20 mg 酚妥拉明加入 5% 的葡萄糖溶液250～500 mL 中静脉点滴，每天 1 次，连用 5～7 d。（3）6-氨基己酸：通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用，可将 4～6 g 6-氨基己酸加入到 5% 葡萄糖溶液 250 mL 中静脉滴注，每天 1～2 次。（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血药物，通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用。可将100～200 mg 的止血芳酸加入到 25% 葡萄糖溶液20～40 mL，缓慢静脉注射，每日 1～2 次；或将200 mg 的止血芳酸加入到 5% 葡萄糖溶液 250 mL中静脉滴注，每天 1～2 次。（5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：本药能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并可增强血小板的聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果，可用酚磺乙胺0.25～0.50 g，肌肉注射，每日 2 次；或将0.25 g 的酚磺乙胺加入到 25% 葡萄糖溶液 40 mL 中静脉注射，每日 1～2 次，或酚磺乙胺 1～2 g 加入到5% 葡萄糖溶液 500 mL 中静脉滴注，每日 1 次。氨甲苯酸和酚磺乙胺疗效有限，目前尚无循证医学证据，有时可能会引起血栓形成。（6）巴曲酶（商品名立止血）：可以静脉注射或肌肉注射，成人每日用量 1 kU～2 kU。（7）其他药物：包括肾上腺色腙（商品名安络血）、维生素 K1、鱼精蛋白等。咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物只能作为辅助治疗措施。大量咯血造成血液动力学不稳定，收缩压低于90 mm Hg 以下者或血红蛋白明显降低者应考虑输血。如果患者存在凝血基因异常可考虑给予新鲜冻干血浆或重组凝血因子 VIIa，如果患者血小板减少也可以考虑单纯补充血小板。（1）支气管动脉栓塞治疗：如常规治疗无法控制大咯血或因心肺功能不全不宜开胸手术者可采用支气管动脉栓塞治疗。支气管动脉栓塞治疗咯血主要适用于：① 任何原因所致的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病情，创造条件进行手术时；② 不适合手术，或者患者拒绝手术，内、外科治疗无效者；③ 咯血量不大，但反复发生者。相关的禁忌证包括：①导管不能有效和牢固插入支气管动脉内栓塞剂可能反流入主动脉者；② 肺动脉严重狭窄或闭锁的先天性心脏病，肺循环主要靠体循环供血者，在不具备立即手术矫正肺动脉畸形时；③ 造影发现脊髓动脉显影极有可能栓塞脊髓动脉者。（2）经支气管镜治疗：因此，对于持续性咯血、诊断及出血部位不明者、常规治疗无效、或有窒息先兆者，如没有严重心肺功能障碍、极度衰竭等禁忌证时，可考虑在咯血暂时缓解期间进行此项检查，既可明确出血部位又可局部止血。经支气管镜或硬质支气管镜止血，可采用去甲肾上腺素、巴曲酶、凝血酶、4℃的生理盐水局部滴注或灌洗，也可采用激光、微波和气囊导管、弹簧圈压迫止血。操作中应注意防治因气囊过度充气或留置时间过长从而引起支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎。如果是小的支气管远端出血，除局部灌注冰盐水、1: 10 000 肾上腺素、凝血酶等止血药物外，可直接将支气管镜头端向远端推送，直接嵌顿在出血的支气管进行止血。应用止血酶后一定要注意吸出形成的凝血块。此外一定确认嵌顿部位的准确，也可使用止血球囊阻塞支气管进行止血。对于管腔直径超过支气管镜的气道，可以使用球囊进行止血。气管部位的出血，由于不能长时间中断通气，因此止血球囊压迫止血常难以奏效，可采用气管插管，利用球囊直接对出血部位进行压迫，或将气管插管插过出血部位远端对球囊进行充气，利用插管球囊保护远端气道不被血液充填。（3）手术治疗：对于反复大咯血经积极保守治疗无效，24 h 内咯血量超过 1500 mL，或一次咯血量达到 500 mL，有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证者，可考虑急诊手术止血。手术的禁忌证包括，两肺广泛性弥漫性病变、出血部位不明确、全身情况差、或心肺功能差不能耐受手术、凝血功能障碍者。6. 并发症的防治：咯血并发症主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不张等。致命性咯血是指频繁咯血可能引发窒息或已发生窒息。发生咯血至死亡最短不超过5 min，最长也不过 45 min，平均 14.3 min，故应对可能窒息的患者紧急处理。
|
