大咯血 诊断救治

患肺部疾病患者中约8％伴有咯血，其中10％～15％的病例发生威胁生命的大咯血。一次咯血量超过500m1，或24小时达2000m1者称之为大咯血。大咯血发生窒息者死亡率极高。出血速度是影响预后的重要因素，出血速度越快，危险性越大，肺功能差者病死率亦高 医学教 育网收集整理 。综合性治疗死亡率为22％～50％；手术治疗的存活率为80％以上。因此，救治大咯血病人，若已明确病变性质和出血部位，宜积极手术治疗。据作者300余例的资料证明，对支气管扩张、肺结核、慢性肺化脓症、肺癌或罕见的肺血管病变所致之大咯血，经药物治疗不能止血而改行介入栓塞或外科急诊手术治疗者，其抢救存活率可达86％。
　　1　诊断要点
1.1　病史　根据病史判断大咯血的可能病因。既往有结核病史则提示为空洞型肺结核；若咯血中伴有大量脓痰，或痰量随体位的改变而有所变化，应考虑肺脓肿或支气管扩张症。年龄在40岁以上，出现不明原因的顽固性咳嗽、气促、胸闷并大咯血，应考虑原发性肺癌之可能；曾有心脏病史，再发生大咯血，多系心脏瓣膜病变或先天性心脏病患者。 医学教育网
1．2　体检　咯血初期听诊肺一侧有罗音、管状呼吸音，而对侧呼吸音正常，提示出血在阳性病征的一侧。由气管或支气管病变所致之出血，听诊病侧肺有各种罗音，而全身症状不重。由肺部病变所致之咯血，听诊肺部变化不多，但有较明显的全身症状。
1.3　影像学检查　常规摄胸部正、侧位片，对比两侧的肺野有否病灶。必要时加摄病灶区之断层X片、CT、MRI，了解病变性质。在大咯血期不宜行支气管造影检查。
1．4　纤维支气管镜检查　老式硬质气管支气管镜检已很少采用。近年多采用纤维支气管镜检。镜管较细，具有可曲性，病人易于接受。宜在咯血间隙期或咯血停止后短期内进行。不仅可见气管隆突，各肺叶开口区之结构，而且可深入到五级支气管，对确定出血部位和病变性质有较大帮助。进行此项检查的技术关键是麻醉要充分，检查技术要熟练，防止物镜与气管壁相碰。
1．5　支气管动脉造影　资料表明咯血大部分来自体循环，主要是支气管动脉。因此，常用选择性支气管动脉造影来了解咯血的来源。诊断咯血部位的直接根据是见到造影剂从血管渗至肺实质中，随血痰咯至支气管中；间接征象是支气管动脉增粗，分支增多，呈网状或丛状，有血管瘤形成，向肺动脉分流。此项检查的优点是可急诊进行；病人取平卧位，不必移动体位；对呼吸道无刺激，不致诱发大咯血；可适用于结核性支气管扩张、年老体弱或心肺功能不全者，并允许在短期内重复进行。缺点是咯血若来自支气管外的体循环血．管或肺动脉，则造影意义不大。
1．6　其他检查　痰致病菌或癌细胞检查有助于确诊肺结核以及支气管癌。心血管造影，放射性同位素Ga67肺部扫描检查，在大咯血时难以进行。
　　2　咯血的病因 医学教育网
2．1　外伤性咯血　因胸部刺伤、枪弹伤、严重胸骨或肋骨骨折、支气管断裂或肺挫裂伤，直接损伤胸内血管。
2．2　各种病因所致之急、慢性炎症和组织充血、水肿、溃疡、坏死，当侵及血管壁后可引起血管破损，或致动脉瘤、静脉瘤，或支气管动脉、静脉代偿性曲张。一旦剧烈咳嗽或过度活动后导致大咯血。常见如肺结核、支气管扩张等。
2．3　心血管疾病　二尖瓣狭窄或左心衰竭引起肺静脉高压，肺血管壁缺氧致通透性改变，或因肺静脉与支气管静脉间侧支相通破裂出血。肺梗死及栓子阻塞动脉小支引起出血性肺梗死。主动脉瘤可破入呼吸道引起致死性大咯血。高血压、动脉硬化、肺血管瘤致血管破裂。
2．4　血液病　出血性紫癲、白血病、粒细胞减少症和血友病。 医学教 育网收集整理
2．5　肿瘤　发生于气管、支气管、纵隔等部位之恶性肿瘤或转移癌，因其坏死、感染、溃疡形成出血；或因肿瘤侵蚀血管；或肿瘤压迫致近心端血管膨胀，破裂出血。
2．6　某些病毒、微生物的毒性作用　钩端螺旋体或出血热病毒，使肺毛细血管麻痹、扩张、疏松、崩解，大量血细胞漏出。加之病毒引起组织损害致肺循环障碍缺氧。循环功能障碍和凝血机制紊乱相互影响而致咯血。
　　3　急救处理
3．1　卧床休息　大咯血病人应卧床休息，尽可能减少搬动，若急于往外地运送，可致途中因受颠簸、剧烈震动加重咯血。
3．2　药物治疗
3．2．1　垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，使小动脉、毛细血管、小静脉收缩。由于肺小动脉收缩，肺内血流量锐减，降低肺静脉压。也可使心肌收缩力减弱，心排血量减少，使肺循环压力降低，促使肺血管破裂处血块形成。常规用脑垂体后叶素5～10u加入10％葡萄糖液300～500ml中缓慢滴注维持。用药中病人可能出现面包苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等副作用。若病人曾患高血压、冠心病、动脉硬化、肺心病、心力衰竭或肠结核时，宜慎用或禁用。
3．2．2　止血芳酸：0．1～0．2g加入10％葡萄糖液20～40ml中缓慢滴注，每日2～3次。本药有很强的抗血纤维蛋白溶解作用，适用于纤维蛋白溶解所引起的肺出血。
3．2．3　6-氨基己酸：4～6g加入10％葡萄糖液250ml中静滴，15～30分钟内滴完。维持量每小时滴1g。
本药能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，抑制纤维蛋白溶解。适用于肺出血，血液病的咯血。
3．2．4　止血敏：250～750mg肌注或加入10％葡萄糖液500 ml中静滴。本药可促进血小板增加，增加血小板功能及血小板粘合力，减少血管渗透性。
3．2．5　其他药物：阿托品、氯丙嗪、Vit K、肾上腺皮质激素、高渗氯化钠注射液。
3．3　窒息的急救处理　大咯血病人的主要危险在于窒息。当出现下述情况时应警惕窒息的发生：⑴肺部病变广泛并心肺功能不全，且有痰血积聚；⑵支气管狭窄、扭曲，引流不畅；⑶体质极度衰弱，咳嗽无力，或已用大剂量镇静、镇咳剂，于沉睡中突然大咯血；⑷反复喷射性大咯血，⑸咯血过程中病人精神过度紧张，或血块刺激引发支气管或喉痉挛。当病人出现胸闷、极度烦躁不安、喉部作响，或咯血骤然减少或中止，随即呼吸变浅或停止，呼吸音消失，全身皮肤发绀，目瞪，双手乱抓，大汗淋漓，大小便失禁，即为窒息征，应立即进行抢救。
3．3．1　体位引流：病人头端低置45度，轻托病人的头向背部屈曲，并拍击背部倒出滞留于气道的血液。
3．3．2　清除积血块：用开口器撬开紧闭的牙关，清除口咽部积存的血块。若堵塞部位较低，采用经鼻插管吸引。由于窒息时病人声门大多开放，局部反射减弱，可用有顶孔并侧孔的导管经鼻腔通过声门进入气管，边插边吸，能迅速吸出鼻咽腔及气管内的血液和凝血块。在行导管吸引过程中注意：⑴若发现导管不通应立即更换；⑵插管深度必须适中，过浅则吸引不彻底，过深会刺激隆凸，致迷走神经兴奋，发生心动过缓或心博骤停，⑶脚踏吸引器每次吸引持续时间不得超过10秒；⑷病人神志未清醒前应有专人监护，留置气管质管防止再窒息。
3．3．3　吸氧。
3．3．4　当上述急救措施仍不能解除窒息时，应尽快行气管切开或环甲膜切开。
　　4　手术治疗
　　对绝大部分大咯血病人通过药物和一般急救治疗可达止血效果。但对少部分病人无效，且其咯血仍威胁病人生命者，应考虑积极的外科手术治疗(程邦昌，中华外科杂志，1992，30(8)：490)。
4．1　肺切除术　Crocco认为，综合性药物治疗(雌性激素、脑垂体后叶素、鱼精蛋白等)均无控制来自支气管动脉大咯血的生理证据。支气管内冰盐水灌洗及球囊填塞也只能暂时控制肺出血。萎陷疗法可以控制肺结核空洞内动脉瘤破裂出血，而无法控制和解决空洞壁被侵蚀支气管动脉引起的大出血。因此强调肺切除术是治疗大咯血的理想术式。它具有切除病变肺，消除出血源，防止病变复发，降低并发症率或死亡率诸优势。
4．1．1　手术适应证：⑴24小时内咯血远大于l 500ml或一次咯血量超过500ml，经药物治疗无止血趋向。⑵反复大咯血，有窒息先兆。⑶一叶肺或一侧肺存在不可逆性病变，如纤维空洞、肺不张、毁损肺、支气管扩张、慢性肺化脓症。⑷已确定出血部位，无心肺功能衰竭，咯血严重威胁生命者。手术时机宜选择在咯血的间隙期为好。手术宜小不宜大，既要达到止血和切除病变肺而又要最大限度地保全健康肺组织。
4．1．2　手术禁忌证：①晚期弥漫性肺癌已有远灶癌转移。②心源性大咯血。③有全身出血倾向或合并其他严重疾病而不能耐受开胸手术者。④心肺功能不全。肺活量低于40％。⑤双侧肺广泛病灶并大出血。⑥出血源于全身出血性疾病。
4．1．3　术前禁用吗啡和氨茶碱，前者抑制咳嗽反射易致窒息；后者使肺小动脉扩张，加重咯血。
4．1．4　病灶定位方法：①曾患某侧肺病变，得知病变性质并接受过药物治疗；②症状、体征符合；③X线检查已显示肺部病变；④支气管造影在未咯血前进行，有片可阅；⑤内镜下可见出血来自某肺叶支气管开口。⑥支气管动脉造影录象。
4．1．5　麻醉：麻醉成功的关键是防止窒息或血液淹没。多采用复合麻醉，去氮快速诱导插Carlan双腔管或支气管插管。
4．1．6　术中注意事项：①根据术前对病变的性质、部位、失血量和全身情况，分析制定手术方式，采取不同的肋间切口快速进胸。②探查各肺叶、段的病变性质、硬度，肺扩张度，支气管的粗细，淋巴结的大小，肺和胸壁粘连的致密度和侧枝循环状况。由于出血可造成肺段、一叶或更多肺叶的不张，给术中判断出血的来源造成困难。可根据肺内病灶、钙化灶、支气管旁淋巴结钙化位置与支气管的关系，再结合术前肺出血定位综合判断需要切除某肺。③争取首先控制病变肺的支气管，以双10号粗丝线绕病肺叶支气管环扎锁紧。暂时控制该叶支气管的供血，阻断大咯血的来源；而且可以使支气管动脉、肺动脉连接的小量出血局限于病肺内，避免其血吸入同侧健肺或对侧肺。④叶门或肺门往往有一些大小不等的淋巴结围绕，不必如同作肺癌手术样的逐一摘除，可在动脉分叉之高位总干处结扎切断，然后再在近端加缝扎。⑤对肺静脉的处理，不必分出每个分支。可提起病肺叶，在其肺静脉总干处，游离其周围。先于近心包侧以7号线结扎控制，再加上2把胸腔止血钳在其中切断。近心端残株必须认真结扎加缝扎，远心端之肺静脉切断但不必松钳，可连同病肺一并切除。⑥无需过多的游离支气管，因大咯血期之支气管炎性水肿浸润较多明显，支气管动脉粗大，淋巴结亦大，只要在其高位结扎，或切断后缝扎，再侈去整块病肺。摘除多余的淋巴结。非出血肺段因吸入血液引起肺叶或肺段不张，可经切除的支气管残端插一导管，吸净该段支气管内积血，使肺复张。这样可保留更多的健康肺组织。⑦因左下叶支气管扩张大咯血而行左下肺叶切除术的病例，同时加作左上叶舌段切除为好。笔者经验，85％左下叶支气管扩张者合并有不同程度的左上叶舌段支气管病变。当左下肺叶切除后，左上叶代偿性扩大填充残腔，此时左上叶舌段支气管易于下坠成角，引流不畅，炎性阻塞性病变趋向加重，引起反复咯血，最后还需再次手术，切除舌段肺。⑧对胸壁粘连剥离后的所有渗血点均需逐个予以电凝或缝扎止血，不能疏忽，认为关胸后渗血自然停止是错误的。相反，关胸后恢复了胸内生理负压，使胸内渗血难以终止。个别病例术后失血量远比术中失血多，不得不再次开胸止血。
4．2　肺动脉结扎术　对经药物治疗不能控制的结核性大咯血，病灶范围比较散在，全身情况差，无法行肺切除而又急需止血的病例，可施行较为简单的肺动脉结扎术。目前本术式已被摒弃。
4．3　支气管结扎术　是人为地造成肺不张，促使肺纤维性变。同时也结扎了并行的支气管动脉。支气管结扎后，咯血停止，空洞闭锁，也不再排菌。此术缺点为支气管易再遁，肺萎陷后胸腔内余腔不易消失。目前已很少采用此术。只是在给大咯血病人急诊作肺切除术中，首先游离控制和结扎出血肺段、肺叶或一侧肺支气管，避免血液淹没健肺，然后处理肺血管，切除病肺。
　 5　辅助治疗
5．1　支气管动脉栓塞术　术前应先进行选择性支气管动脉造影。常用造影剂为碘肽葡胺。常用的栓塞物质分为两大类：一类为不吸收物质，如不锈钢丝圈、硅球和钽粉；另一类为可吸收物质，如明胶海绵、自体凝血块和皮下组织。
5．2　支气管内气囊堵塞止血　此法是一种暂时止血和作为过渡性术前的准备措施。适用于不能耐受开胸手术而又需迅速止血的危重病例。
5．3　金属气管镜冰盐水灌洗　吸净血后注入4℃生理盐水40ml，30—60秒后吸出。此时将金属气管镜回插至健侧肺支气管维持通气。用上述交替插管法反复进行冲洗，平均灌注量约500 ml，一般出血可获终止，为进一步手术创造条件。
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