什么是自体肺移植？

（一）什么是自体肺移植

Ⅲ期中心型肺癌手术难度大、创伤重、危险性高, 是肺癌外科治疗的难点。 近年国内开展双袖状肺叶切除术较多, 疗效肯定, 但当肿瘤需要切除的范围较大, 切除的肺动脉或支气管较长时, 由于肺静脉的牵拉, 支气管或肺动脉的两断端不能并拢而无法完成吻合, 一般只好行全肺切除术。全肺切除虽然疗效肯定, 但部分患者术后往往肺功能欠佳, 生活质量不高。大致步骤包括在胸腔内双袖状吻合操作困难的情况下,可以先施安全的单侧全肺切除, 体外修剪后, 在可靠的移植肺灌注方式 、体外保存方法及气管和血管袖状吻合技术的支持下行自体肺回植术。体外修剪的原则是再植肺无癌残留, 以求外科根治性切除。去除病变肺叶和受累的移植肺叶局部, 耐心分离、剥脱出主要吻合的血管、支气管, 并保护其足够长度和无癌残留, 支气管残端应用快速冰冻, 病理报告阴性后方进行吻合。有实验证明, 肿瘤侵犯血管时呈局部侵犯, 很少沿血管内膜下或血管壁扩散, 所以沿肿瘤侵犯的边缘切除血管, 就可保证残端无癌。必要时送冰冻病理检查。自体肺移植的静脉 、动脉 、支气管吻合是三个袖状吻合, 吻合顺序为先静脉 、后动脉, 最后吻合支气管。在动脉吻合结束时, 开放静脉, 使血由左心逆入肺循环, 当血液从肺动脉吻合口溢出时收线打结。动静脉吻合方式采用 5-0滑线外翻连续缝合 。支气管吻合采用 3-0可吸收线间断缝合 。最后游离同侧第七肋间带蒂肌瓣, 有足够长度, 包绕支气管吻合口, 以提供良好的吻合口血供 、减张, 并间隔静脉 、动脉及支气管吻合口 。 哈尔滨医科大学附属第二医院胸外科张临友

（二）自体肺移植的手术适应症

双袖状肺叶切除术之所以在肺癌外科领域被广泛应用, 其具有如下优点:

(1)使不能耐受全肺切除且心肺功能不全的患者尤其是高龄患者得以手术治疗;

(2)使部分中心型肺癌患者获得了与全肺切除等同的肿瘤切除彻底性;

(3)为第二次原发性肺癌、双侧肺癌和肺转移癌患者提供了再次手术的机会。

自体肺移植是对双袖状肺叶切除术的进一步拓展, 其手术适应症:

(1) 患者不能耐受全肺切除, 尽可能的为其保留健康肺组织以提高术后生活质量;

(2) 双袖状肺叶切除时支气管或肺动脉切除过长;

(3) 部分下肺静脉或周围心包受肿瘤侵犯, 但大部分肺叶无肿瘤浸润。

（三）自体肺移植的技术要点

（1）预防肺动脉血栓形成和肺静脉栓塞是手术成功的关键。手术过程中, 在肺动脉阻断前, 向肺动脉内灌注肝素溶液 20 ml (1 2500 U/ml), 亦可进行全身半肝素化, 即从外周静脉输注肝素盐水, 在进行移植肺叶切除前, 先行试阻断肺动脉 2次, 每次 5 min, 间隔 5 min, 然后正式阻断或直接切除肺动脉。 据动物实验所得经验, 这样可以增加离体肺抗缺血-再灌注损伤的能力。下肺静脉和支气管的处理顺序可据术中情况而定, 应该尽量减少肺组织缺血的总时间。 最后处理下肺静脉, 可以避免肺的充血和水肿。

（2）检查离体肺有无可疑淋巴结转移及肿瘤浸润, 将其浸入肝素溶液(12500U/ml)中进行保存、修剪整形。 有报道短时间大的实体器官以 15 ～ 25℃保存最佳, 但没有具体给定肺的保存温度。总归自体肺移植的离体肺保存问题还需要进一步研究, 使肺组织尽可能的保存在与其相近的生理环境中, 减少肺组织缺血再灌注损伤。

（3）恰当的手术方法和娴熟的手术技巧可以缩短手术时间, 避免术后血栓形成和解决支气管血供问题。 当切断下肺静脉下肺离体后, 下肺静脉残端先不缝合而是钳夹封闭, 待自体下肺移植完成后再缝合封闭下肺静脉残端, 大大缩短了下肺缺血的时间。下肺移植时首先吻合肺静脉, 一般应用 4 ～ 0 或 5 ～ 0 Prolene连续全层外翻缝合, 尽量避免牵拉或钳夹损伤血管壁, 避免形成血栓。 肺静脉吻合后立即开放阻断钳, 使左心房血液逆流灌注移植肺, 缩短肺缺血时间, 当肺动脉干流出无血栓颗粒的血液后, 阻断肺动脉远端。4 ～ 0DEXON间断全层 吻合支气管; 术中吻合时间越短肺组织损伤越小, 光滑的血管内膜可以减少血栓形成机会, 普胸外科大夫血管吻合技术不熟练情况下可以与心血管外科共同完成手术。

（四）自体肺移植的围手术期处理

1 术前病情较重的Ⅲ期中心型肺癌患者一定要行完善的术前检查, 包括肺部 CT检查明确肿瘤的浸润范围和肿瘤与支气管的关系;行纤维支气管镜检查明确支气管内肿瘤侵犯程度, 尤其是肿瘤是否浸润主支气管及其距隆突的长度;肺功能学检查明确患者肺功能情况;肝肾功能及心功能检查明确患者一般情况。

2 术后常规应用抗凝剂肝素、华法林和潘生丁等预防血栓形成。有报道术后肝素抗凝 6 250 U/24 h, 匀速静点连续 3 d;3 d改用华法林, 1次 /d, 每次 1粒;潘生丁 25 mg, 2次 /d, 至少低强度抗凝 3个月。 应用抗凝剂过程中及时监测并记录凝血酶原时间, 及时调整抗凝药物