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编者按 原发性肝细胞病（简称肝病）是常见的恶性肿瘤，在我们发病率高，预后差，严重影响人民群众身体健康。目前临床上肝病的治疗方法较多，但大部分患者就诊时已无法进行根治性治疗，所以总体治疗效果欠佳。且传统的肿瘤手术切除和肝移植对患者损伤较大，术后容易复发，单纯靶向治疗及免疫治疗效果尚未令人满意。 介入治疗方式已经成为肝病新的的治疗手段，具有创伤性较小、治疗时间短、恢复快及可重复性强等特点 ，经过多年的临床实践和研究已经得到证实。本期“一文读懂”，跟我们一起了解并掌握这项新的技术（以经导管肝动脉化疗栓塞术为例）的 临床应用现状和前景，以及具体应用的适应证、禁忌证、操作要点、术后并发症和以TACE为基础的个体化综合治疗策略。 （肝病介入治疗示意图） 随着近年来医疗技术的不断创新发展，越来越多的小肝病包括微小肝病得以早期发现，为介入治疗提供了更加广阔的舞台，患者有更多的治疗选择。肝病介入治疗已经从最初针对中期肝病的经导管肝动脉化疗栓塞术 （transcatheter arterial chemoembolization，TACE） 治疗发展到贯穿不同分期肝病的多种介入治疗方法。特别是随着近年来介入治疗设备、器材、材料的快速发展，肝病介入治疗的发展日新月异。目前，肝病TACE治疗正向规范化、精细化和“个体化”综合治疗方向发展。TACE在20世纪70年代末被首次提出并应用于临床，在肝病治疗体系中扮演着新的的角色，经过半个多世纪的发展， 目前被公认为肝病非手术治疗的最常用方法之一，是晚期肝病患者的首选治疗手段。 TACE在肝动脉造影显示肿瘤营养血管的同时，将导管经股动脉超选择性插入到肝脏肿瘤供血动脉后，注入栓塞剂和（或）化疗药物，使化疗药物直接到达病灶，然后中断肿瘤病灶的血供，化疗药物以最大药物浓度作用于肿瘤细胞，促使肿瘤细胞缺氧、缺血并发生新伤。经过几代介入人共同努力，TACE治疗技术不断提高、理念不断创新、规范不断增强，疗效明显提高。根据最新《原发性肝病诊疗指南（2023年版）》，TACE被推荐为我们肝病分期方案 （China liver cancer staging，CNLC）Ⅰb～Ⅲb 期患者的治疗方法，其中Ⅱb、Ⅲa期为首选。 目前，在不可手术切除的中晚期肝病真实世界治疗中，TACE为基础的综合治疗已成为共识和常用治疗模式。 一、TACE的适应证和禁忌证 1、适应证 ①不适合或不愿意手术的肝病患者；②肝肾功能无严重损害和大量腹水；③门静脉无完全栓塞的栓子；④手术切除术后复发者；⑤肿瘤破裂危险，需要急诊止血；⑥为手术做准备，需要阻断血供、缩小肿瘤、减少术中危险者。 2、禁忌证 ①肝功能为Child-Pugh C级，伴有高黄疸、大量腹水和严重凝血障碍；②全身衰竭，肾功能不全；③门静脉有完全性栓塞、下腔静脉和胆管有栓子；④有广泛转移灶；⑤白细胞<3.0×109/L、PLT<50×109/L；⑥有消息性病灶。 二、TACE操作要点 1、术前准备 ⑴数字减影血管成像技术（DSA）机器运转正常。 ⑵局部备皮。 ⑶准备18～19 G穿刺针、导管鞘、导丝、导管及微导管。 ⑷对比剂：水溶性碘、离子型对比剂（60%或76%泛影葡胺、安其格内芬等）60～100 mL。 ⑸化疗药物：常用细胞周期非特异性药物阿霉素 （ariamycin，ADM） 、顺铂 （cisplatin，CDDP） 、卡铂 （carboplatin，CBP） 、洛铂 （lorboplatin，LBP） 、丝裂霉素C （mitomycin，MMC） 、表柔比星 （epirabicin） ，以及细胞周期特异性药物5-氟尿嘧啶 （5- fluorouracil，5-FU） 。联合应用 5-FU（500~1000 mg）+DDP/CBP（60~100 mg）+EADM（16~20 mg）。 ⑹过去常用 2 mm × 2 mm × 2 mm 的明胶海绵颗粒，现在多用空白栓塞微球 （100～300 μm、300～500 μm） 或药物洗脱微球。 2、操作要点 ⑴在DSA设备支持下，患者仰卧位，常规双侧腹股沟区碘伏消毒，铺无菌巾；在右股动脉处行皮下局麻，应用seldiner技术穿刺右股动脉。 ⑵经股动脉置入5F动脉短鞘。沿鞘送入5F RH导管由腹主动脉的腹腔动脉干进入肝总动脉；行正位及右前斜30°肝动脉造影明确病灶位置，应用微导丝及微导管超选至瘤荷动脉，经动脉期、实质期、静脉期造影确认肿瘤范围。 ⑶沿微导管缓慢注入抗肿瘤药物及栓塞剂：常用药物EADM、CDDP、CBP、MMC、5-FU等，多为2～3种联合应用；注入明胶海绵栓塞、空白栓塞微球或载药微球。 ⑷碘化油栓塞：用超乳化乙碘化油，与抗肿瘤药物充分混合成乳化剂进行栓塞［超乳化碘油+LBP/雷替曲塞混悬乳液联合空白栓塞微球（100~300 μm、300~500 μm）或载药微球+表柔比星］，直至肿瘤染色基本消失。 ⑸撤微导管，将RH导管退至肝固有动脉，缓慢注入稀释后雷替曲塞/表柔比星。 ⑹术毕拔出导管及导管鞘，右股动脉穿刺点压迫器加压包扎止血，送入病房。 三、TACE术后并发症 随着介入技术的进步，应用超选择性和节段性栓塞后，TACE的并发症明显减少和术后不适症状明显减轻。 1、术后护理 ①给予著名护理，平卧位休息；②监护心电、血压、血氧饱和度4小时；③给予护肝、抑制胃酸治疗，必要时可给予抗生素；④右下肢伸直位制动4～6小时。 2、并发症处理 ①消化道症状：主要由短时间内、大剂量动脉注入化疗药物引起的恶心、呕吐，对症处理可缓解；②疼痛：引起腹部疼痛的机制尚不十分清楚，可能与高浓度化疗药物刺激血管、肝脏实质急性贫血、肝脏被膜肿胀引起的牵张、异位脏器（胆囊）栓塞、使用栓塞剂量过大有关，使用一般性止痛药物即可缓解；③不适：通常体温≤38.5℃，多在一周内自行恢复；④肝功能异常：在栓塞后1～3天出现黄疸、酶学指标上升、凝血酶原时间延长，多数经过护肝治疗可好转；⑤慢性肝衰竭：由于对肝硬化的肝脏潜在功能评估不足，栓塞范围过大，化疗药物应用过多，引起术后黄疸、腹水持续上升走向慢性肝衰竭，常导致伤亡。 四、以TACE为基础的个体化综合治疗策略 目前对肝病尚无统一的特效治疗方案，影响肝病治疗效果和远期生存率的因素很多，为此临床上多提倡体现个体化的综合治疗。肝硬化肝病的X线介入治疗，包括TAI、TAE、TACE、STAE几种方法的临床应用，这些具体方法如何在个体上实施，必须考虑到肝硬化肝病患者的几个主要指标。 1、肿瘤临床分期 依照巴塞罗那临床肝病分期（BCLC）标准，对患者的肝功能状态，肿瘤的大小、有无被膜，肿瘤细胞分化程度，进行全面的评估，选择最合适的治疗方法。 对于BCLC的A期应该以手术切除为主，其他方法为辅助治疗；B期应以介入治疗为主，可为手术切除创造条件；C期应以靶向药物治疗为主，辅助介入治疗；D期应以全身支持治疗为主，一般状态较好的可用靶向药物治疗。BCLC作为治疗应遵循的原则，根据患者的具体情况，选择对患者治疗效果最佳、损伤最小、能达到远期生存的目的的方法，就是实现了个体化的目的。 2、术前影像学评估 X线介入治疗术前的影像学评估，除了观察肿瘤的大小、是否有转移外，更主要的是肿瘤的血供情况，尤其在术中根据DSA显影，更清楚地了解肿瘤血运的状态。有学者根据肿瘤的血供分为4型：①多血供型：动脉血运丰富。②乏血供型：血运不丰富，甚至无动脉增粗或轻度增粗。③混合血供型：血供不均匀，新伤区域血供很少。④明显动静脉瘘：接近大血管的肝病多见。 对肿瘤不同的血供方式，应选择不同的介入方法。多血供型和混合血供型，宜选择STAE或联合的方法；乏血供型宜选择单纯动脉化疗灌注，或置入导管药盒，或辅助其他介入治疗；有明显动静脉瘘应首先堵塞瘘口，然后再进行肿瘤栓塞。根据血供的状态，越接近肿瘤的栓塞，越难建立侧支循环。 3、术后影像学评价 X线介入治疗间隔时间1~3个月，术后需要进行影像学评价，根据碘化油的沉积情况，决定下一步治疗时间和栓塞方法。 肝病介入的治疗效果与碘化油的沉积程度密切相关，从中心到边缘密集充满碘化油，CT值500～700 HU以上，表明栓塞水平可达到肿瘤的微血管和组织间隙内，使肿瘤新伤完全，肿瘤缩小较快。碘化油沉积范围小于肿瘤，边缘中断不齐、稀疏，反映仍然有血管存在，CT值<100～300HU复发率高，需要补充栓塞。不完全的栓塞，往往是肿瘤复发和转移的根源，而且首次栓塞后，很难再次做到完全性栓塞。所以，首次栓塞一定要充分设计治疗方案，力争做到完全性栓塞。 4、联合治疗的应用 经过多次栓塞治疗后，肿瘤必然在肝内外建立侧支循环，所以TACE虽然是新的的方法，但不是唯一治疗肝病的手段，需要其他抗肿瘤疗法的支持。手术、栓塞、消融和靶向药物等疗法的互相补充，以及护肝治疗配合，才能实现达到肝病治愈、好转、延长寿命，提高生活质量的目的。 参考文献： [1] Raoul JL, Forner A, Bolondi L, Cheung TT, Kloeckner R, de Baere T. Updated use of TACE for hepatocellular carcinoma treatment: How and when to use it based on clinical evidence. Cancer Treat Rev. 2023;72:28-36. [2] Melchiorre F, Patella F, Pescatori L, et al. DEB-TACE: a standard review. Future Oncol. 2018;14(28):2969-2984. [3] Tsurusaki M, Murakami T. Surgical and Locoregional Therapy of HCC: TACE. Liver Cancer. 2015;4(3):165-175. [4] Chang Y, Jeong SW, Young Jang J, Jae Kim Y. Recent Updates of Transarterial Chemoembolilzation in Hepatocellular Carcinoma. Int J Mol Sci. 2023;21(21):8165. Published 2023 Oct 31.   |
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