国际眼科速递：激素与抗VEGF治疗糖尿病性黄斑水肿，哪个好？

临床上最常见的黄斑水肿有两种，一是视网膜静脉阻塞继发的黄斑水肿，二是由糖尿病引起的黄斑水肿。2023年3月27日我科普了视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的治疗选择。

今天我根据Patil NS等人刚刚发表在Ophthalmology Retina上的研究结果来科普一下更为常见糖尿病性黄斑水肿的治疗选择（Patil NS, et al. Intravitreal Steroids Compared with Anti-VEGF Treatment for Diabetic Macular Edema: A Meta-Analysis. Ophthalmology Retina,2023,7(4): 289-299.）。

糖尿病性黄斑水肿（DME）通常指黄斑中心凹两个视盘直径范围内的视网膜增厚，是造成糖尿病患者视力下降的主要原因，属于眼科常见的疑难杂症之一。高血糖是 DME 的主要危险因素，持续性高血糖影响多种血管活性因子，使糖尿病患者的视网膜结构和功能发生变化。研究表明 DME 的发病机制与血管生成、炎症和氧化应激有关。血管内皮生长因子（VEGF）是引起 DME 的重要内源性介质，VEGF 的激活可促使视网膜内皮细胞增殖和白细胞迁移，增加血管的通透性，导致液体渗漏和新生血管形成。

目前DME的治疗方法包括药物治疗（抗血管内皮生长因子治疗、类固醇治疗）、激光光凝治疗、手术治疗、联合治疗等，其中玻璃体腔激素与抗VEGF注射是治疗糖尿病性黄斑水肿的两种主要方式，那么问题来了，玻璃体腔激素与抗VEGF注射治疗糖尿病性黄斑水肿，到底哪个好呢？值得我们深究。

该研究纳入了2005年1月至2021 11月之间14项随机临床试验的827只眼睛。在这两种治疗之间，他们的分析显示，最佳矫正视力（BCVA）结果在3个月（P=0.11）、6个月（P=0.021）、12个月（P=0.24）和最终随访（P=0.91）时没有显著差异。激素治疗组视网膜厚度在3个月（P=0.04）、6个月（P<0.00001）和最终随访时（P=0.002）显著降低，但是在12个月时没有显著差异（P=0.18）。玻璃体腔内抗VEGF药物注射的好处是眼压不高的可能性比较大（P<0.00001）。其他不良事件（包括白内障相关不良事件）的比较组之间没有显著差异。

那么，同样的问题又来了，把激素与抗VEGF注射联合起来治疗糖尿病性黄斑水肿，结果又会怎么样呢？

回顾文献发现2018年Mehta H等人就报告了他们联合治疗糖尿病性黄斑水肿的高级别循证医学证据（Mehta H, et al. Anti-vascular endothelial growth factor combined with intravitreal steroids for diabetic macular oedema. Cochrane Database Syst Rev,2018,18;4(4):CD011599.）。他们的研究结论认为，与单一疗法相比，玻璃体腔内抗VEGF注射联合玻璃体腔内激素似乎对视力提高没有帮助，当然其证据确定性很低。与单独使用抗VEGF治疗相比，抗VEGF联合类固醇治疗的白内障发生率增加，眼压升高。

评价者结论，从以上研究可以得出以下结论：

一、玻璃体腔激素与抗VEGF注射是治疗糖尿病性黄斑水肿的两种主要方式，最佳矫正视力结果在3个月、6个月、12个月和最终随访时没有显著差异；激素治疗组视网膜厚度在3个月、6个月和最终随访时显著降低。因此，从降低视网膜厚度角度看，可以优先选择玻璃体腔激素注射治疗。

二、除了玻璃体腔激素注射引起眼压升高的可能性大以外，其他不良事件（包括白内障相关不良事件）的比较组之间没有显著差异。

三、与单一疗法相比，玻璃体腔内抗VEGF注射联合玻璃体腔内激素注射似乎对视力提高没有帮助。

当然大家要注意，以上结果可能随着研究的不断深入，需要更新。

参考文献（略）