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最近发现，许多肾友之所以病情恶化、久治不愈，是因为治疗方案比较单一：
没有相互配合。可能是看病的时候问病史有遗漏，或是肾友们比较害怕吃很多药，经常漏掉许多靶点，以致于尿蛋白和血肌酐总控制不好。 我们都知道，观察肾脏损伤，主要是观察尿蛋白和血肌酐这俩指标。但是，治疗肾脏损伤，不能只治这俩指标，否则会加大起效难度。 因为肾病是一种多病因疾病，伤肾通路有很多种，只是在损伤的最后，表现为尿蛋白和（或）血肌酐升高。 光这样说不好理解，我整张图：
这是主要的十来种伤肾通路，它们共同导致了尿蛋白、血肌酐升高。 有的肾友久治不愈，甚至逐步加重，一问发现，他只控制了一两个通路：比如用氯沙坦，降低了肾小球三高；或是用环磷酰胺，抑制了淋巴细胞。只是这样的话，还有很多条通路在持续损伤肾脏细胞。 还有的患者更是“硬来”：“医生你到底能不能给我一个降蛋白肌酐的绝招？没有的话我去别处问问。” 每次遇到这样的患者我都很头疼。你问我绝招，我还想问你呢：这10条通路你控制了几个了？你瞅着它们哪个像绝招？ 我知道有些肾友吃了很长时间的药吃不好，烦了、没耐心了，就想来个干脆痛快的。但慢性肾脏病就是这么一个多靶点、长时间治疗的病，你越想痛快，它就越让你不痛快。你总以为只有找到一个绝招，才能拯救肾脏的困境，那你有没有想过：正是因为你总想要一个绝招，才导致肾脏陷入了困境？ 其实这件事也不能都怪肾友，人要是急了都经常是欠缺周全，一心想着“力大砖飞”（一种飞行器设计理念：只要发动机推力够大，便可以舍弃气动外形设计，就算是一块搬砖也能成为飞行器）。
这种思路很容易陷进去，甚至有时候医生也未能幸免。 在肾脏病学发展史上，曾经非常盛行“加大激素剂量”：发现IgA肾病了？上激素、上足量！肌酐上涨了？上激素、上足量！如果哪位医生敢用中等剂量，会被嘲笑“不懂激素”、“用了白用”，仿佛只有大剂量激素才是绝招。 结果呢？导致了一大批患者出现严重感染或是股骨头坏死，有的因为感染出现了急性肾衰竭/尿毒症，有的股骨头坏死、走路一瘸一拐。直到TESTING试验发现：原来中等剂量激素对IgA肾病获益最大，瞬间那个“绝招”就再也没人提了。 当然，民间还有一些秘密药丸里仍然含有大剂量激素（但不告诉你，而是跟你说这是自己家族祖传几百年的秘方，医院想要都不给他呢）。 另外，我经常说普利/沙坦类药物需要加大剂量，这不是想要力大砖飞，而是这类药物是降压药出身，于是许多人治肾病也用降压剂量。换言之，2-4倍的降压剂量是肾病的正常剂量，这类药物治肾病加到多少才算大剂量目前还未探索到。
经济学上，有一个词叫「边际效应递减」：是说一位消费者，随着他买一种东西的数量增多，他的兴奋感会逐渐减少。比如你刚买了一部新手机，越看越喜欢，会很高兴；买了2部新手机，也还可以，给家人一部嘛；买了3部新手机，你可能就没有兴奋感了；买4、5……甚至一下子买了十几部新手机，当事人可能会想扇自己两巴掌。 医学上也是如此：当你在一条肾损害通路上发力干预，力度越大，获益就越小。力度达到一定程度后，获益会减成负的。 所以，现在的肾脏病专家们不再强调大剂量了，一张口就是「多靶点治疗」。 治疗方案不一定要剂量大，但一定要靶点多。以往我们发现的靶点少，没办法实行多靶点治疗，只能冒着风险在一两条道路上加大力度。而随着靶点的增多，漏掉的肾损害通路越来越少。这也就是为什么，我们在下医嘱时，每一条医嘱剂量都不算大，但是会下很多条。 每条肾损害通路都用一个不太大的剂量、同时覆盖住尽可能多的通路——这样才会以更小的副作用达到更大的疗效，这也是肾脏病学发展的大方向。 |
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