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《伤寒论》涉及桂枝汤的条文有17条，涉及麻黄汤的条文9条，桂枝汤的条文远比麻黄汤多。麻黄汤的症状典型，治法单纯，辛温解表发汗就行。而桂枝汤涉及的理念更多一些，不仅发汗，而且小发汗的同时还要养津液益气。所以桂枝汤方证，需要引起大家的重视。 387．吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。 我们说汗吐下三法，虽然是祛邪的好办法，但是也容易伤人的津液。我们要始终关注人体津液的问题，为什么呢，因为阳气是藏在津液里面的，津液虚了阳气自然也会虚的。这就是吐利丢失的不仅仅是水分，更多的是阳与气，所以好汉不禁三回拉，腹泻几次就虚了。 本条的吐利，又吐又利，那就说明要关注津液不足的问题了。吐利是里证的表现，吐利止，说明里证目前相对平和，此时身痛不休，身痛也是表证的典型特点，之前讲麻黄汤证的时候，说典型表证为发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧，也是表证的诊断要点。此时吐利止，里证相对平和，通过身痛不休，认为表证存在，而此时津液虚损，所以用桂枝汤。如果身痛明显，且脉沉弱，可以考虑桂枝新加汤。（62．发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。） 当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。和，是个有大智慧的字。人体生病的原因在于阴阳失和。和，是调和，是平和、协和的状态，是健康的状态。病位在表，可以汗法，让邪气从表而去，病位在里，则通过吐下祛邪。邪不在表不在里，不能采用汗吐下三法，只能通过和解的办法，因此半表半里的治法被称为和法。 第53条：复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。第58条：凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳自和者，必自愈。第387条：吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。 中医治疗的目的也是通过各种办法，寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之，恢复人体平和的状态。从这个角度而言，汗吐下和温清消补的八法，都属于广义的和法范畴。狭义的和法是半表半里的治法。 24．太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。 太阳病，当解表，服桂枝汤后表不解，反而出现了烦的症状。可能是这个表证相对重，而桂枝汤的解表力度相对弱的缘故，想发汗却发不出来，出现了烦，也是病重药轻所致的表不解。 这时候怎么办呢？张仲景提出来一个先刺风池穴、风府穴的办法。大家有没有发现，在感冒的时候，风池、风府穴位附近的肌肉酸胀疼痛明显，针刺风池风府，甚至直接揉按也行，一定程度上能够宣散气机、缓解表证的作用，然后再与桂枝汤发汗则愈。 17．若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。 酒客，就是经常喝酒的人，《伤寒论》里面还有淋家、疮家、衄家的词，也都是类似的意思。比如衄家，就是经常流鼻血的人才能称得上是衄家，偶尔一次就不是。酒是粮食酿造，属湿热之品，喝完酒浑身暖和、甚至面红目赤、脾气暴躁、发酒疯等都说明酒性温热，酒入药也利用酒的辛温通达作用。 酒客，经常喝酒的人，体内湿热的特点都比较明显，往往都是舌质偏红苔黄厚腻，酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化的发生率还是比较高的。酒客的基础上得了表证，就不是一个单纯的表证，而是内伤基础上的一个外感，是表里合病。外有太阳表证，内有湿热，当属与阳明太阴，热属阳明，湿为阴邪属太阴。里边是一个湿热，而桂枝汤本身是一个偏辛温补益的，会加重里边的湿热，所以与桂枝汤，得之则呕。 解表的时候人体气机都是向上向外的，桂枝汤辛温加重里面的湿热，湿热随着气机向上，胃气上逆则呕。解释说酒客不喜甘故也。反过来说，酒客应该就是喜偏寒之品，所以治疗湿热证的时候，都是偏苦寒清热祛湿的。 19．凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 本条可以和第17条结合起来看，仲景在317条方后注强调说“病皆与方相应者，乃服之”。强调方证相应，服桂枝汤出现了呕、吐脓血，那就说明桂枝汤并不合适，方证不相应。跟它并不太合适。吐脓血多属于热盛动血，本来是里热证的基础上，出现了表证，属于表里合病，太阳阳明合病，这时候应该表里双解，如果单纯的给予桂枝汤辛温解表就不合适。古人也说了，桂枝下咽阳盛则毙。里实热证，服桂枝汤，其后必吐脓血，归根结底还是说明辨证有误的，太阳阳明合病的时候，你辨出了有太阳，用桂枝汤解表，而忽略了阳明病，忽略了阳明病的治法，就是辨证不正确，方证不相应，导致的临床误治，出现了变证、坏证。所以我们反复强调，方从法出、法随证立，首先辨证一定要准确。 桂枝汤和麻黄汤比较起来，都属于太阳病，桂枝汤相对麻黄汤而言为相对津液不足的表证，所以辛温解表的同时还有补益的作用。那什么时候不能用桂枝汤呀？第一，没有表证的时候坚决不能用，第二，表证的时候，津液不虚的时候，比如麻黄汤证，也不能用桂枝汤。第三，里边有热证的时候，即使有表的桂枝汤证，也一定要注意不能单纯的用桂枝汤（麻黄汤）。因为桂枝下咽、阳盛则毙，辛温的桂枝汤（麻黄汤）会加重里热，导致热盛迫血妄行。 大家想为什么温病学派不用麻黄桂枝，畏麻桂如虎呢？因为温病感受温邪，属温热类疾病，热重容易伤津耗液，在六经看来多属阳明，所以陆九芝说“阳明为成温之薮”。温病是热证，即使在疾病初期阶段，在卫分的时候有表证存在，麻黄、桂枝这样的辛温药物虽然能解表，但是也能够助热，犹如抱薪救火。所以温病学派，一般不喜欢用麻黄桂枝来解表，甚至连荆芥都不用，用荆芥穗来替代。 在我们看来，如果表里合病存在，有表还是需要解表的，比如麻黄汤、桂枝汤证存在的时候，该用还要用，但用了麻黄、桂枝又担心加重里热，怎么办呢？辨证论治，既然有里证的热，那就在麻黄、桂枝解表的基础上合入清解里热的治法。比如石膏配伍麻黄的思路。就能够起到既能解表又不加重里热的复合治法，表里双解，就避免了“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。 桂枝汤条文我们讲完了。太阳病在《伤寒论》中篇幅很大，实际上太阳病很简单，就是病位在表的阳证。有表就解表，解表就离不开麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白。这是仲景常用于解表的5个药物。当然后世的羌活、独活、荆芥、防风等都可以纳入进来，以扩展我们的药证、方证。 太阳病主要就两个方证，麻黄汤、桂枝汤，也是伤寒和中风的代表。麻黄汤的典型表现是发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧；桂枝汤的典型表现是发热、恶风、有汗出、脉浮缓或浮弱。麻黄汤、桂枝汤鉴别点在于无汗、有汗，也就是通常所谓的有汗用桂枝、无汗用麻黄。需要注意，这是针对单纯表证而言的。如果表里合病，又不尽然，比如表里合病的麻杏甘石汤、越婢汤也会有汗出，汗出的机理和表证不一样。 麻黄汤、桂枝汤的鉴别点在于无汗、有汗，反应的是津液是否不足，因为表证的本质是津液聚集于体表欲汗出而不得汗出的病理状态，麻黄汤没有汗，所以表实，津液正气不虚，直接辛温发汗即可。而桂枝汤有汗出，津液正气有所不足，虽有汗出但邪气未去，所以仍需要解表发汗，但津液正气相对麻黄汤为虚，还需要合入芍药、甘草、大枣的养阴益气，扶正祛邪。所以太阳病是表阳（热、实）证。但桂枝汤相对于麻黄汤为虚。这里的热是表不解所致，不需要清热，只需要解表，汗出而散。从病机而言，太阳病基础上，表实，表现为无汗、脉浮紧的，就是麻黄汤证。太阳病基础上，表相对虚，表现为有汗、脉浮缓或浮弱的，就是桂枝汤证。 |
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