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我们说，磨刀不误砍柴工，比如说之前听过一个例子，一个人在森林里边看到一个工人，拿着一把破斧头在砍树，然后砍了半天一棵树没砍到，你就会上前给他说，你为什么不停下来？把你的斧头磨一磨？然后伐木工人说，我连砍树的时间都不够，还有时间去磨刀。大家想一想这个道理说明什么？你刀不快的时候，你费的力气更多，但是你的效率反而更低。如果你把斧头磨锋利了，那么花更少的时间，你的效果就会提升、更快。所以俗话说磨刀不误砍柴工，砍柴就是我们的临床疗效。 磨刀是什么？把我们的临床能力提升了一下。磨的什么刀？就是抓住提高临床疗效的关键。 我们大家想想，我们大多数都是中医内科医师，那么内科医师是什么？主要是用方剂来治疗（疾病）的。当患者走进你的诊室，坐在你的面前，说大夫我生病了，然后我们就要问，你哪不舒服？然后通过望闻问切，把四诊信息采集之后，我们望、闻、问、切，然后在脑海中得出一个证，这个证就是我们中医说的辨证论治的证，证其实包含两个要素，包含一个病位，包含一个病性。 比如我们经常说，你这个人是肺火，你这些人是肝火旺，你这人是个脾虚，大家想想，脾虚也好、肺热也好，心火、肝火、包括肾虚，里边有没有病位？只不过我们经常用的是脏腑辨证，心肝脾肺肾它是病位。而虚实、寒热，这是病性。 所以任何一个诊断都离不开病位和病性、病位和病性就像地图上的经度和纬度一样，经纬相交，他才能确定一个诊断，缺少其中任何一个诊断都是不能成立的。所以当我们把病位病性确定了，诊断明确了，好，有了诊断之后，我们下一步干嘛？下一步就是确定治则治法了。根据治则治法，我们才能确定最终的一个方药加减，最终我们才结合什么？三因制宜，因时、因地、因人，最后完成一张处方，那么患者高高兴兴的拿着这张处方回家吃药了。诊疗过程到此完结，大家想想，我们临床当中看病是不是不断的在重复这样的临床过程呢？ 好，我们反推一下，如果我们倒推的话，患者这张方子是怎么出来的？方从法出。好。法又是怎么确定的？法随证立。所以方从法出，法随证立。什么处于最关键最根本的位置？ 那就是证处于最关键的位置。大家可以想想，如果证诊断错了，你的法还会对吗？法的方向错了，你的方子还有疗效吗？都通通是没有的。所以在临床过程中什么最重要？就是辨证处于最关键的位置。 我们说北京协和医院水平最高，那么说你如果遇到一个疑难杂症，你没办法治疗的时候，你就会想，我为什么没办法治疗？是因为这个病你诊断不清楚，对吧？他疑难杂症，疑难杂症就疑难在，你不知道他是什么病，你也不知道他是什么证，所以你无从下手。一旦你能明确了这个病的诊断，明确了病的中医的证，你应该就会治疗了。 所以我们说，这个患者我诊断不清，疑难杂症，你去上级医院，比如说西医的，去了北京协和医院之后，专家给你明确诊断了，回来之后，我们都会治疗了。所以小大夫跟大大夫，小医院跟大医院的最关键的区别点不在于水平高低，就在于你能不能把疑难杂症给诊断清楚，你能够诊断清楚，好，那你就是个大师。如果你诊断不清楚，你就是个一般的医生大夫。 所以通过今天我们的剖析，大家会发现，怎么样才能提高我们的临床疗效？ 首先最基本的就是把我们对疾病的诊断的能力给提高上来。而我们中医的诊断，就是辨证论治的证。大家想中医的两大基本特点，一个是整体观念，第二个就是辨证论治。所以我们反复强调的辨证，中医学大原则是辨证，那落到我们经方上辨什么？分成两个具体步骤，第一，先辨六经。第二，即辨方证，所以求得方证相应而治愈疾病，这就是我们的经方的临床思维。 那我们临床当中到底是从辨病学起，还是从辨证学起？ 世间的病有千千万，就像我们新型冠状病毒感染一样，它是一个新的疾病，我们以前从来没有遇到过。西医没有经验，我们中医也没有经验。那我们中医能不能治疗？我们说是能治疗，为什么？我们不关注你是病毒细菌，还是非典型病原体，还是针对什么的？ 我们只把这些致病因素统统称为邪气，人体的抵抗能力我们称之为正气、正邪交争，他就会有一系列的症状反应，我们是通过这些症状反应来看，判断出它的病位，判断出它的病性。只要能确定病位，确定病性了，我们中医诊断的证是不是就能确定了？ 证确定了你还不会治吗？因为我们学的就是辨证论治，所以我们按照我们的中医辨证论治原则，新型冠状病毒肺炎我们是能够治疗的，至于以后再有其他的新发的传染病，我们依然能够治疗。以前能治，现在至将来同样能够治。如果你要跟着西医的病名跑的话，这个疾病层出不穷，每一种病，你要掌握一种经验，而病有千千万，病毒始终变异，你跟着病的屁股后面走，你永远也追不上它的脚步。因此我们中医的原则就是以不变应万变，无论何种疾病，我们就坚持辨证论治，而我们辨证最重要的就是八纲辨证。 在《医宗金鉴》中，曾经有这样的话说，漫言变化千般状，不外阴阳表里间。 不管你什么疾病，不管你症状千变万化，从病位而言离不开表里，从病性而言离不开阴和阳。这不就是八纲辨证吗？ 漫言变化千般状，不外阴阳表里间的另外一个意思，是不是说八纲辨证可以辨治世间一切疾病。我们看我们现在的中医内科学是跟着西内科学的屁股后面编写的，完全是按照病种的，尤其现在是按照脏腑辨证，首先分为肺系、肝系、脾系、心系、肾系等等。 每个系下边又有很多病种，比如说在肺系疾病，有感冒、咳嗽、风温肺热、哮病、喘证、肺胀、肺痿、肺痈、肺痨，每一个病名下面又给你分几个证型，比如说肺系疾病下边有9个具体的病名，每个病名里边再给你分5个具体的证型，好，光肺系病症，你要掌握5*9=45个证，掌握5*9=45个方。那么再乘以五脏，你想一个中医内科学下来，你要掌握200多个证，200多个方，最后你就会觉得中医太难学了。因为谁也不可能把200多个方、200多个证记得牢牢清楚。 这就是为什么很多中医院校毕业的人毕业之后不干中医了，因为他觉得中医太难学了。我们换一种角度，如果从辨证论治的角度来看，世间的病位只有表证、里证、半表半里证，世间的病性只有阴证和阳证。这么下来世间只有6个证，6个证对应的就是6个治法。这样中医变得是不是很简单了？ 什么是临床思维？当临床当中你看到一个患者，通过望闻问切，到脑海中你思考，最终直到你给患者开具一张处方。那么这个过程当中，你脑海当中想的是什么？这就是临床思维。 我们看经方的定义，在《汉书·艺文志》当中说“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深。”我们会发现什么是中医治病？无非是用药石的寒热温凉来调整人体的寒热温凉，同时要判别病位的浅和深。 寒热，寒者热之、热者寒之。不就是我们中医最基本的治法吗？疾病的浅深不就是我们八纲当中病位在表在里吗？所以大家看“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深”其实就包含了我们八纲辨证的思想。至于后面的“及失其宜者，以热益热、以寒增寒”，是不是就犯了我们八纲辨证，治法的错误问题呢，应该是寒者热之，热者寒之，你治疗反了。那就是我们的八法治疗错误，所以经方跟八纲密切相关。 我们再看张景岳曾经在《景岳全书》里边指出“阴阳为医道之纲领”、“凡诊病施治，必须先审阴阳”在这里又提出一个6变的观点，6变是什么呢？表里、寒热、虚实，即医中之关键。明此六者，万病皆指诸掌矣。明此六辨。好，六变加阴阳，请问是不是我们所谓的八纲？则天下之病，故不能出此八者。 这里再次反复强调，天下万变不离其宗，不管你什么疾病变来变去，你病性离不开阴阳、寒热、虚实，病位离不开表和里，当然我们在表和里当中再加入一个半表半里，《医学心悟》也说，病情既不外此,则辨证之法亦不出此 陈修园说了“良医之救人，不过能辨认此阴阳；庸医之杀人，不过能错认此阴阳。 大家想，在古代，你想当一个名医，很简单，你把八纲辨别清楚就行，八纲你都辨错了，你治法，你的方剂还有效吗？当然没效了。以热益热，以寒增寒，那你就是个庸医。 所以怎么判别你是个良医？还是个庸医，就看你辨证，尤其最基本的就是看你的八纲辨证能不能辨别准确。辨对了你就是个好大夫，辨错了你就是个杀人的庸医。所以我们对辨证最基本也最重要，直接决定着我们的临床疗效。 我们来看扶阳学派的开山鼻祖郑钦安先生曾经说过这么一句话，说“医学一途，不难于用药而难于识证；亦不难于识证，而难于识阴阳。 我们都知道扶阳学派善用姜桂附，所以很多人学扶阳学派，重点在学姜桂附，大剂量用，但是那都是些表面。扶阳学派真正的精髓地方在于什么？真正的精髓在于你能不能把阳虚给辨别出来，你把阳虚辨别出来之后，我想大家都会去用附子了。所以决定你敢不敢用附子的前提，就在于这是不是一个阳虚？在于你能不能把阴证阳证的诊断要点给我牢牢掌握。如果阴证阳证你都辨认不出来的话，你都诊断不清楚的话，你后面的治法跟方剂通通是没有方向的。 我们看在《医林绳墨》中说：“仲景治伤寒,三百九十七法,一百一十三方。”背后的主要核心思想是什么呀。“究其大要，无出乎表里虚实阴阳寒热，八者而已。”这八者，我们的八纲，所以《伤寒论》虽然讲的六经辨证，但实际上《伤寒论》中处处都有八纲辨证思想的体现。正是因为伤寒论的六经和八纲密切相关，所以我们说六经来自于八纲，辨六经就是辨八纲的过程。你如果把八纲给我辨准确了，六经其实就明确了。 这是清代《医宗金鉴》伤寒心法要诀当中的一首诗。 六经为病尽伤寒气同病异岂期然 推其形藏原非一,因从类化故多端 明诸水火相胜义,化寒变热理何难 漫言变化千般状，不外阴阳表里间 最后两句，希望大家能够仔细体会，漫言变化千般状，不外阴阳表里间，就体现了病位表里、病性阴阳，通过病位通过病性就构成了一个诊断。 经方是一个完整的体系。 我们在看八纲的时候，病位只有表和里，病性阴和阳，所以在八纲看来世间只有4个诊断，那就是表阳证、表阴证、里阳证、里阴证。 但是在《伤寒论》中我们多了一个半表半里的概念，什么意思呢？在病位表和里中间，多了一个第3种情况，半表半里，这么一来就由二分法发展成了三分法，六经就比八纲更进一步，多了一个病位，那就多了一个半表半里的阳证和半表半里的的阴证，三个病位，两个病性，二三得六，就由八纲发展成了六经。 大家一定要明白六经和八纲之间的关系，所以你把病位跟病性给我确定了。六经诊断就明确了，这就是六经和八纲的对应关系。我们通过这个表上能看出，世间的所有疾病，在我们看来，病位离不开这三种情况，病性离不开这两种情况。 所以世间无论何种疾病，都离不开我们六经辨证的范畴。不管你是伤寒还是温病，还是内伤杂病，我们想是不是都可以用六经辨证来治疗。 因为六经辨证是一个完整的体系，所以清代医家柯韵伯说“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病、治无二理、咸六归六经之节制”。 俞根初也说“以六经钤百病，为确定之总诀。” 而清代医家陆九芝说“学医从《伤寒》入手，始则难，继而大意；从杂症入手，始则易，继而大难”。所以学《伤寒》主要是给我们确定一个规范，这个规范就是辨证辨六经，六经的标准我们掌握了。你再看其他医家的经验，或者看临床问题，你都会觉得很简单，这就是学经典的意义之所在。 就是告诉你打渔的方法，予以指导。所以我们经方辨证是提高我们临床疗效的关键。 而经方辨证的核心是辨什么？前面说了，证是由两个要素决定的，一个是病位，就是表、里、半表半里；一个是病性，就是阴和阳，阴阳是大的方面，至于说辨阴阳的重要性，我想大家都非常清楚，比如说两句话，察色按脉，先别阴阳，是不是告诉我们辨别阴阳的重要性呢？ |
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