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中医祛邪的办法只有三个，汗、吐、下。 汗法针对表证，吐、下针对的是里证的实邪，也就是有形的邪气。里证主要指的就是胃肠系统。在胃及胃以上的，才能用吐法，在肠的只能用下法。 吐法的适应证就是，第一是有形的邪气，不是无形的。第二邪气在胃和胃以上的消化道才能用吐法。 瓜蒂散条文在《伤寒论》中2条，《金匮要略》1条，共3条。 166．病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。 瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分 右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 355．病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。 瓜蒂 赤小豆 右二味，各等分，异捣筛，合内臼中，更治之，别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁，和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 《金匮要略》宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。 166．病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。 太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。本条像是桂枝汤证，但头不痛，项不强，只是寸脉稍浮，表证的依据并不足。胸中痞硬、气上冲喉咽、不得息。鞕和濡是一对，按之濡，是邪气不实，按之鞕是邪气实。但胸中痞硬，有医家认为胸部有肋骨，不可能按着有鞕的感觉，应当是胸中痞满，自己觉得满、鞕，而不是按着鞕。胸有寒，也有医家认为应当是胸有痰，痰气上冲，痰涎上逆，导致气上冲喉咽，不得息。 我们需要明确，吐法针对的是胃及胃以上消化道的有形邪气。大家可以体会，假若自己喝酒吃肉，吃的过多，想上厕所吐一吐时候，你的胃部是什么症状？就是胃里面胀满、难受，乃至于胸部也胀满不适，有打嗝的表现，再重就是气上冲喉咽，不得息者。温温欲吐，想吐的时候，是否有一股气从胃脘上冲于喉咽呢？ 《金匮要略》宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。 怎么看出来宿食在上脘呢。结合第355条，再想想自身感受，就是心下的胃脘部满、总是打嗝，想吐吐不出来，就烦，同时气上冲喉咽，不得息。这时候，自然饥不能食。手足厥冷、脉乍紧者，就像第166条的胸中痞鞕，都是气机郁阻的表现，气机郁阻不利，气血不调达，不能达于四末则手足厥冷、脉乍紧者。治疗以吐法祛邪，邪气去则气血调达而恢复正常。 355．病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。 调整一下条文顺序为：病人手足厥冷，脉乍紧者，心下满而烦，饥不能食者，邪结在胸中，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。 第166条说胸有寒、胸中痞硬，第355条说邪结在胸中、病在胸中。其实本方证是邪在心下、在上脘，由于胃脘不适，波及到了胸中不适。存在“气上冲喉咽，不得息者”，就是想吐的时候，人体有气机向上的趋势，故因势利导的吐之。人体都有愈疾的自我机能，想通过气上冲喉咽，也就是呃逆、呕吐的方法祛除邪气，但无法祛除。中医的治疗是帮助人体的，在表证的时候，欲汗而不得汗，就用麻黄、桂枝等帮助人体发汗，就是汗法。在欲吐而不得吐的时候，就用瓜蒂散来帮助人体达到吐邪的目的，后人称之为“其高者因而越之”。 瓜蒂散的三个药物：瓜蒂、赤小豆、香豉。香豉就是豆豉。 《神农本草经》：瓜蒂，味苦寒，主大水，身面四肢浮肿，下水，杀蛊毒，咳逆上气，及食诸果病在胸腹中，皆吐下之。生平泽。 瓜蒂，就是甜瓜的根蒂，味道是苦的。大家夏天吃甜瓜的时候可以顺便尝一下。瓜蒂苦寒，赤小豆味酸，酸苦涌泄，配合豆豉宣散，达到吐邪。古人称之为吐剂中第一品也。瓜蒂散就是催吐的，肯定味道不好喝。 服用注意事项 第166条、第355条两个方后注都提到了“不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。” 吐法也是祛邪，汗吐下都会伤津液、伤阳气，适用于实证，所以方后注曰：诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。服药方法，采取剂量逐渐加大的方法，少少加，同时要以知为度，中病即止，得快吐乃止。当然症状急迫的时候，也可以大剂量，采取少量频服的办法，更好的达到治疗目的。如果是虚证，正气虚，不能单纯给予吐法，可以配合扶正+吐法的治疗，避免伤正。 总结一下瓜蒂散证的主要特点：有形的邪气，即实邪，不是无形的邪气，在胃及胃以上的消化道，常见症状为胃脘满、不能食、温温欲吐、气上冲。邪实在胃，胃脘满闷、甚至疼痛。自然不能食。欲吐而不得吐，表现为温温欲吐、气上冲，脉相对有力、不虚。 吐法临床中用的相对少，我们理解吐法的使用指征就行，代表方就是瓜蒂散。需要注意的是，吐法也只是方法，通过吐达到祛邪的目的，临床上遇到紧急情况，来不及煎煮瓜蒂散的时候，可以采取其它办法，遇到一个喝了农药自杀的人，直接洗胃、催吐，比煎煮瓜蒂散催吐更好一些。古人也有用淡盐水催吐的。张子和在《儒门事亲》提到的可用探吐法，拿物体刺激咽部导致呕吐，拿鹅毛或者直接手指探吐等。 黄伟毅 副主任医师，中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。 擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。 崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。 |
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