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附子泻心汤 164．伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 154．心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 155．心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁 右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。 附子泻心汤是在大黄黄连泻心汤基础上加入附子一枚，因此附子泻心汤的心下痞就是大黄黄连泻心汤的心下痞。心下痞是大黄黄连泻心汤，是阳明病，应当发热不恶寒反恶热，出现了恶寒、汗出，说明陷入于阴证了。附子泻心汤的汗出、恶寒，不是表证如桂枝汤的汗出、恶寒，也不是阳明病的汗出，而是由于汗出、伤津、伤阳，陷入于阴证的汗出、恶寒。 结合第164条“不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。”表证解了，才能用大黄黄连泻心汤。所以大黄黄连泻心汤、附子泻心汤的三条条文可以合并为： 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，解表宜桂枝汤。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，表解乃可攻痞，攻痞宜大黄黄连泻心汤。心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 讲的就是一个临床案例，大黄黄连泻心汤的心下痞，同时表未解，治疗要先解表，用桂枝汤解表后，才能用大黄黄连泻心汤攻痞。如果表解后，由于汗出过多、伤阳，陷入阴证，在大黄黄连泻心汤基础上加入附子温阳，就是附子泻心汤。 我们对于汗出的患者，经常问，汗出后怕冷吗？汗出后不恶寒、反恶热，是阳证的阳明病。汗出后恶寒是阴证。因为本身虚寒，汗出后带走热量，更加虚寒，就表现为汗出后恶寒。在第304条附子汤，也有背恶寒的表述，当灸之、温之，用附子。 304．少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 附子泻心汤，大寒的大黄、黄连、黄芩与大热的附子并用，很多人理解起来有问题，我们不过多追究条文背后的病机，而是强调在大黄黄连泻心汤基础上，见到阴证的汗出、恶寒的时候，加入附子温阳，就是附子泻心汤方证。 从六经归属来看，附子泻心汤属于寒热错杂的阳明太阴合病，临床坚持先辨六经继辨方证即可。 为何见到恶寒、汗出，需要加附子？第20条桂枝加附子汤，也是恶风、汗出，是遂漏不止的大汗出，导致阳气损伤陷入阴证，出现了阴证的恶风，所以加附子。 20．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之 白虎汤证是阳明里热，时间长了，津气耗伤了，就需要加人参。同理，大黄黄连泻心汤，也会里热伤津耗气，汗出过多，也有加人参的机会。在大黄黄连泻心汤基础上，大汗出、汗出过多，出现了汗出不止（阳虚不能固摄）、恶寒的时候，属于机体功能沉衰，陷入于阴证了，需要加附子，就是附子泻心汤。大黄黄连泻心汤的脉是关上浮，滑大有力，推测附子泻心汤方证的脉应当有沉弱之象，类似于白虎汤是脉洪大，白虎加人参汤是脉洪大而芤。 按照这个道理，白虎汤可以传变为白虎加人参汤，那有没有白虎加附子汤的情况呢？ 附子泻心汤方证，大黄、黄连、黄芩与附子并用，说明寒热均明显，寒热错杂，当属阳明太阴合病。为了比较，和大黄黄连泻心汤一起放在阳明病篇学习了。此时热象仍重，故仍用大黄黄连泻心汤清热，汗出、恶寒，阳虚，陷入阴证，再加入附子温阳，振奋人体机能。 黄连阿胶汤 303．少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两一云三挺 右五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 173．伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 黄连阿胶汤的主症是心中烦、不得卧，是心火亢盛的表现。心火的标志性特点就是口舌生疮、心情烦躁、失眠不寐、出血等。黄连汤是胸中有热，热在胸中，最容易出现心烦的情况，就是心火亢盛，用黄连来命名本方，就体现了黄连苦寒清热，擅长清心火的特点。 第303条冠以少阴病，不见得一定是少阴病。得之二三日以上，不是疾病初起。把条文看做一个医案，症状就是心中烦、不得卧，再以方测证，黄连、黄芩清热，属于心火亢盛、热扰心神影响睡眠、坐卧不安的情况。冠名少阴病，可能平常有气血津液不足的情况，加之热邪伤津，心火伤心血，再加芍药、阿胶、鸡子黄养津液养血。属于清热滋阴的治法，清热减少了热邪消耗津液，滋阴也有助于清热，互相配合。临床上，对于以不寐、失眠为主诉的患者，若辨证存在心火亢盛的同时，津血不足，即可辨证应用本方。 黄连阿胶汤的心烦不得卧和栀子豉汤的虚烦不得眠的鉴别： 栀子豉汤是虚热郁于胸膈，没有阴虚血虚的情况，以反复颠倒、心中懊恼、胸中滞、心中结痛等症状为主，属于心烦兼有气郁，热不实，所以不用黄芩黄连清热。黄连阿胶汤是阴虚热重，舌质必然是红绛的，而且干燥少津液，重点在于黄芩黄连苦寒清心火，芍药、阿胶、鸡子黄养津血，是滋阴苦寒清热并用的。栀子豉汤只是清宣郁热，清热的力量并不大，针对的是虚热。 黄芩、芍药配合，也是黄芩汤的代表。在后世《温病条辨》中，吴鞠通对苦寒与酸寒药物的配伍说的比较清楚，是酸苦合化。就是黄芩、黄连与芍药的配伍。 《伤寒论》中有黄连汤，也有黄芩汤。 172．太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。 黄芩汤方 黄芩三两 芍药二两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 黄芩汤属于阳明病范畴的热性下利。黄芩苦寒清热、燥湿止利，芍药有治疗腹痛的作用，同时热伤津液，芍药、甘草也有滋养津液、缓解止痛的作用。甘草大枣和中缓急，兼理肠胃之虚，山西名医李翰卿先生认为本条没有太阳少阳的具体症状，所以“太阳与少阳合病”的这句话可以删除。他认为本条多数是便脓血的痢疾，少数是便稀粪者，是治疗热性下痢的专方。后世的治疗痢疾的方剂大多数都是由黄芩汤化裁而来，比如朱丹溪治疗热痢，把本方更名为黄芩芍药汤，后世的芍药汤也是源自于本方。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。 擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。 崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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