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桂枝人参汤，人参汤就是理中汤，即理中汤合入桂枝，本方的桂枝不在于温阳，而在于解表。所以本方是属于干姜温阳类方。 163．太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。 桂枝四两，别切 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两 右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 太阳病外证未除，就是伤寒表不解，当解表。而数下之，是错误的治疗，引邪入里，同时下之伤津液伤阳气，陷入于阴证。 协热而利，不是热性下利的意思，而是人体阳气、津液随着下利而去。利下不止，一方面突出了阳气津液伤，也反映了阳虚不能固摄的病机，属于太阴病的下利。 心下痞鞕，原因在于虚寒所致，如甘草泻心汤条文“复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也”。此处的心下痞鞕也是由于数下之，胃中虚，客气上逆所致。同时心下痞鞕，只是心下自觉痞满鞕满感，并无压痛或拒按，如第149条半夏泻心汤条文的“但满而不痛者，此为痞”。属于虚性的痞鞕，故在《伤寒论》中，对于心下痞鞕，多用人参来治疗。 149．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 158．伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。 把本条看做是仲景的一个医案。一个表证的患者，错误的下之，出现了下利不止、心下痞鞕，如何治疗？仲景曰：表里不解者，桂枝人参汤主之。其实对于本条，还涉及到以下几种情况： 1、假若经过数次错误的下之，已无表证，则属于的单纯的太阴病下利，重则四逆汤，轻则理中汤。 2、假若虽经错误的下之，但表邪未解，就是表里不解者，辨六经属于少阴太阴合病，当表里双解，用桂枝人参汤。在表证篇提过，为何发汗后，解表多用桂枝汤？在于发汗后容易损伤津液，故用桂枝汤微微发汗解表，不用麻黄汤。本条的数下之，导致利下不止，津液也虚，故用桂枝来解表，不用麻黄。用理中汤来温阳止利，加桂枝来解表，即桂枝人参汤。此处人参汤就是理中汤。 3、虽然是表里不解，假如下利的症状过重，出现了下利清谷、四肢厥逆、脉微细欲绝的时候，当舍表救里，用四逆汤。 本案是阴证的表里合病，即少阴太阴合病。其实上述三个治疗策略，也是少阴太阴合病的治疗策略。类似的方证还有白通汤、真武汤等。本案人参汤，其实就是理中汤，人参、白术、干姜、甘草，温中止利，用桂枝来解表，微微发汗而不伤津液，属于表里双解。 所以，表里合病的治疗原则，在阳明病篇总结串讲的时候讲过，再强调一下。 1、阳证的表里合病，如太阳阳明合病，表不解，不能单纯治里，不能单纯清热或攻下。治法是先表后里或表里双解，表里双解代表方有大青龙汤、麻杏甘石汤、葛根芩连汤等。 2、阴证的表里合病。如少阴太阴合病。里证急迫则舍表救里，如见到下利清谷，属于里证急迫，类似于休克患者的外感，要舍表救里。如第91条、第372条的先用四逆汤。里证不急迫则表里双解，如白通汤、桂枝人参汤、真武汤，都是阴证的表里双解。 3、外邪里饮的太阳太阴合病。因为有里饮，所以称之为太阴。正气尚不虚，表证仍是太阳不是少阴，所以称之为太阳太阴合病的外邪里饮。如小青龙汤方证。不解表则水饮不去，不化饮则表证不解，反而容易激动水饮，变证百出。因此外邪里饮证，治法是表里双解。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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