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简单的单纯表证或者单纯里证，单纯寒证或单纯热证，单纯虚证或单纯实证，方证都比较好掌握，比较复杂的是复杂方证，而复杂方证主要体现在合病，或寒热错杂、虚实错杂。 从病位而言，半表半里的诊断和治疗难度更大。相较而言，厥阴病又比少阳病更复杂。不管是柴胡桂枝干姜汤，还是乌梅丸，还是半夏泻心汤，都是较为疑难和重点的方证。 149．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 《金匮要略·呕吐哕下利病》第10条：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。 半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参 甘草炙，各三两黄连一两 大枣十二枚，擘 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 半夏泻心汤的核心主证是心下痞，心下满而不痛。痞是痞塞不通，指的是心下胃脘部位胀满不适，无压痛。有无压痛，来判断邪气的虚实，喜按为虚、拒按为实。如果是心下痞满而鞕痛，是结胸，用大陷胸汤。如果心下痞满而无鞕痛，说明无有形之邪，是虚性的痞，就是心下痞的半夏泻心汤。 条文曰：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之。 半表半里证是血弱气尽腠理开、邪气因入。本身已虚，又错误他药下之，更虚其里。此时分为三种情况：1、柴胡证仍在，继续给予柴胡汤治疗，此虽已下之，不为逆，遵守的是有是证用是方。2、如果邪实结于心下，水热互结，形成心下满而鞕痛的结胸证，用大陷胸汤攻逐水热互结（大黄 芒硝 甘遂）。3、如果下之虚其里，胃虚，水热内停于心下，形成了心下痞，类似于小陷胸汤（半夏、黄连、瓜蒌）的病机，用半夏泻心汤辛开苦降甘补治疗。为何不用小陷胸汤呢，因为小陷胸汤是阳明病里实热证，而此处陷入于阴证，是厥阴病，用半夏泻心汤寒热并用治疗。 邪行如水，洼者受之 吴又可在《温疫论》里面指出的这句话，能够帮助我们理解。疾病像水一样，水往低处流，哪虚往哪里去。正如屋漏偏逢连夜雨。越是不顺的时候，各种不顺的事情便接踵而来。人体的五脏哪里虚，邪气就容易往那里去。越是脾胃虚弱的人，外感后越容易表现为胃肠型感冒，这就是直中入里，所以虚人伤寒建其中。外感病有内伤基础，其实就是邪之所凑其气必虚。 之所以心下痞，在于心下虚，邪气才能聚集于心下，如同小柴胡汤病机，需要用人参、生姜、甘草、大枣去补虚。但陷入于阴证，用干姜替代生姜。干姜和生姜都有温胃健胃的作用，在参姜草枣补虚基础上，用半夏干姜辛开、芩连苦寒清热。共同解决心下痞的主症。半夏、干姜还有辛温化饮的作用，所以半夏泻心汤的病机是胃虚、水饮内停、寒热错杂于心下，气机不通而形成心下痞或痞满的感觉。 大陷胸汤是实证的心下痞，阳证的水热互结，而半夏泻心汤是阴证的虚证的心下痞，寒热错杂，水热互结。 方药组成来看其治法为辛开苦降甘补，要在参姜草枣甘补的基础上去辛开苦降。符合半表半里的病机“血弱气尽腠理开，邪气因入”，同时干姜甘草辛甘化阳，说明陷入于阴证，因此是半表半里阴证的厥阴病。 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。 心下痞的原因是胃虚，导致水热互结于心下，邪之所凑、其气必虚。治疗心下痞离不开人参，这就是阴证的心下痞，多用人参。 半夏泻心汤，生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤，主要症状都是胃肠消化系统。呕而肠鸣、心下痞，单纯从症状来看，无法确定一定是半夏泻心汤方证，比如太阴病六君子汤方证也可能出现呕而肠鸣、心下痞。因此临床应用半夏泻心汤，一定是先辨六经，辨证属于厥阴病的基础上，见到心下痞为主症，才能确定是半夏泻心汤方证。 半夏泻心汤方证临床也非常常见，半夏泻心汤的适应证： 1、厥阴病以胃部胀满、疼痛为主的时候。自觉疼痛，但按压无疼痛。 2、厥阴病以肠道湿热、舌红苔厚腻的时候，以半夏泻心汤方证为底方加减。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才；师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师；师从全国名中医庞国明教授；师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明老师，2022年11月13日开始正式成为谢胜脾胃治未病名医工作室团队师承学员，师从谢胜教授团队。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。 跟马家驹老师学经方系列合集为马老师线上私塾班学习笔记，分享给有志之有缘人！ |
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