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【病例分享】 王某某，女，71岁，2022年10月29日首诊。患者主诉：大便难解反复发作20余年，加重6月余。患者20余年来常大便难解，便质偏硬，曾于2010、2011年时服用中药治疗时症状稍有缓解，而后复发，2016年开始服用四消丸后便质恢复正常，后持续服药。2022年上半年便秘症状加重，便质硬，便色黑，排便无力，5～6天1解，需开塞露辅助排便，每次排便需20-30分钟。眠差，梦多，小便调，胃纳可，无胸痛胸闷，偶有烧心感，口苦口干，乏力，舌红苔白，脉左沉细，右弦滑。2022-08-03于外院查结肠镜示肠壁变黑，嘱定期复查。帕金森病史，查体示：腹软，无压痛。行动缓慢，步态正常，无肢体颤抖，无肌肉不自主收缩，肌力3级，双下肢水肿，现服用美多芭治疗。 一诊（2022.10.29） 中医诊断：便秘【气虚证】 治疗：岐黄针疗法，一周2次。 选穴：①天枢穴、气海穴、脾俞穴； ②大巨穴、大肠俞穴、气海俞穴；交替选取两组穴位。 针刺操作： 对于天枢穴、气海穴、外陵穴，让患者取仰卧位，充分暴露腹部，通过体表标志法定位穴位，穴位局部皮肤常规消毒，选用规格为0.5*40cm岐黄针，右手持针，垂直刺入，快速破皮，逐层深入，针刺深度1~1.2寸左右，待针下酸胀感明显，轻轻摆动针柄沿身体纵轴方向呈30度角行合谷刺，弹拨针柄以加强针感，随即立刻出针，用消毒棉签按压针孔30秒左右。 对于脾俞、大肠俞、气海俞，让患者俯卧位，双手平放于身体两侧，充分暴露腰背部，通过骨性标志定位穴位，穴位局部皮肤常规消毒，选用规格为0.5*40cm岐黄针，右手持针，垂直刺入，快速破皮，逐层深入，针刺深度1~1.2寸左右，待针下酸胀感明显，轻轻摆动针柄沿身体纵轴方向呈30度角行合谷刺，弹拨针柄以加强针感，随即立刻出针，用消毒棉签按压针孔30秒左右。 二诊（2022.11.03） 患者述尚无自主排便，考虑病程迁绵日久，继续针刺治疗，选穴为第二组穴位，操作同一诊。 三诊（2022.11.08） 患者述经岐黄针治疗2次，当日已可自行排便，排便无力症状减轻，继续岐黄针治疗以巩固疗效，选穴及操作同前。 四诊（2022.11.24） 患者述岐黄针治疗后，排便较前明显改善，排便无力情况明显减轻，已无需开塞露辅助排便，近3日每日均有自行排便，大便通畅，质软，继续岐黄针治疗以巩固疗效，选穴及操作同前。 小结：岐黄针临床疗法分为三步：第一步辨经筋，第二步选穴位，第三步论刺法。便秘是指排便次数减少（每周排便<3次），粪便干硬难下，或粪质不干但排便困难。随着生理功能衰退，活动能力下降等，老年患者已成为便秘的主要发病人群。相关研究显示，大于50%的帕金森病患者合并有便秘，其中47.8%的患者需要服用通便药，但长期使用通便药可能会诱发癌前病变——大肠黑变病。便秘可存在于帕金森病运动症状前数年甚至十余年，被认为是帕金森病的运动前症状。其严重程度与帕金森病其他非运动症状呈正相关，因此，帕金森病便秘也是目前研究和治疗的重点之一。祖国医学认为，便秘即大便秘结，是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种大肠病证。其病机总由大肠传导功能失常所致，可见于胃肠积热、气机郁滞、气血阴阳虚衰、阴寒凝结等证。历代医家对便秘有着深刻的认识，如仲景提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下，以及蜜煎导诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则；李东垣强调饮食劳逸与便秘的关系，并指出治疗便秘不可妄用泻药；程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型，对后世治疗具有指导意义。天枢穴是岐黄针治疗便秘选取的基础穴位。天枢穴位于肚脐左右各旁开2寸，该穴属足阳明胃经，为大肠之气结聚之募穴，《针灸甲乙经》有“大肠胀者，天枢主之”，可加强大肠传导之力。天枢穴为大肠之募穴，具有双向调节胃肠脏腑的作用。数据分析发现，天枢穴是针灸治疗便秘最常用穴位（89.38%），有研究表明针刺天枢穴可以抑制空肠运动，促进结肠运动，对肠腑疾病有双重作用。 气海穴位于下腹部，前正中线上，当脐中下1.5寸，属任脉，其深部为小肠，有腹壁浅动脉、静脉分支，腹壁下动、静脉分支。气海穴亦有双向调节作用，既治“大便不通”，又止“泄痢不禁”，《针经摘英集》中言：“治大便不通，刺任脉气海一穴。”气海穴为元气生发汇聚之所，可治一身气疾，可顾护胃气，使脾升胃降，气机通畅，对脾胃疾病有较好的疗效。岐黄针针刺气海，有益气补虚，协助大肠传导糟粕之用，尤适用于气虚型便秘。 大巨穴位于下腹部，当脐中下２寸，距前正中线２寸（即天枢下2寸），属胃经，其下腹直肌及其肌鞘，布有第十一肋间动、静脉分支，外侧为腹壁下动、静脉；布有第十一肋间神经（内部为小肠）。大巨穴有治小腹胀满，小便不利之用。有研究表明，按揉大巨穴对于精神疾病患者所伴发的排便困难有显著改善。选用岐黄针针刺胃经之大巨穴，亦有消痞除胀，促进胃肠活动而协助排便之效。 脾俞穴位于背部，当第11胸椎棘突下，旁开1.5寸，属膀胱经，为脾之背俞穴，其下为背阔肌，布有第十一肋间动、静脉后支，第十一胸神经后支的皮支，深层为第十一胸神经后支肌支。是治疗脾胃疾病的要穴。脾主运化，脾胃为后天之本，气血化生之源，脾统血，主四肢肌肉，故本穴为治疗脾胃病及四肢无力等疾病的重要腧穴，是益气健脾补虚的重要穴位。研究表明针灸脾俞穴对脾肾阳虚型老年便秘患者有着良好的治疗效果。 气海俞穴位于腰部，当第3腰椎棘突下，旁开1.5寸，属膀胱经，为足太阳经穴，能激发全身经气，推动气血运行，有调和气血、强壮腰脊之功效。其下有第二腰动、静脉后支，布有第二腰神经后支的外侧支，深层为第一腰丛。陈教授认为气海俞上邻肾俞，下接大肠俞，具有通补功效，采用脾俞配气海俞，兼补先后天之本以治帕金森之转身不利。 大肠俞穴位于腰部，当第4腰椎棘突下，旁开1.5寸（即气海俞下1寸），属膀胱经，为大肠之背俞穴，其下有第四腰动、静脉后支，布有第三腰神经皮支，深层为腰丛。针刺大肠俞可理气降逆，通肠利腑，有治疗腹胀，泄泻，便秘等肠腑疾病之功效。实验研究表明电针大肠俞能改善大鼠胃肠道传输功能，针刺大肠俞能缓解大鼠便秘，改善胃肠道运动，调节胃肠道神经递质的含量。 调养养护：调查显示，我国成年人便秘的发生率在4%～6%，其中60岁以上患者便秘发病率高达22%。高龄、女性、文化程度低、饮食种类单一、饮水不足、运动缺乏、睡眠障碍、自我健康管理弱、抑郁、心血管疾病、痔疮等是老年人便秘的危险因素。对于老年便秘患者的调养，应当从避免危险因素入手。一、改善饮食结构，多饮水，多食用水果蔬菜以补充膳食纤维，膳食纤维的缺乏，易导致肠道内容物减少，肠道蠕动减慢造成便秘，还易改变肠道内环境，进而引起菌群失调，导致便秘；二、适当增加活动，以刺激脏器功能活动，改善亚健康状态，运动减少会导致胃肠蠕动、胃肠消化液分泌减少，影响消化和吸收进而引起便秘；三、保持充足睡眠，积极治疗睡眠障碍，睡眠障碍可通过干扰自主神经系统或副交感神经，影响胃肠动力，导致便秘；四、保持心情愉悦，负面情绪可能通过副交感神经影响结肠活动，从而导致便秘，特别是焦虑、抑郁等心理疾病更易导致便秘。五、养成良好的排便习惯，如晨起排便、有便意及时排便，可于晨起后如厕以培养条件反射；六、积极治疗原发疾病，心血管疾病、痔疮、帕金森等均会导致便秘的发生与加重，需积极处理原发疾病已减轻老年人排便负担。 参考文献 [1]沈洪,张露,叶柏. 便秘中医诊疗专家共识意见(2017)[J]. 北京中医药, 2017, 36(9): 771-776, 784 [2]张启迪,陆伦根. 老年人便秘的常见因素及处理[J]. 现代医药卫生, 2018, 34(3): 338-340 [3]张勇,卢祖能,董红娟,等. 帕金森病非运动症状及其治疗的流行病学调查[J]. 卒中与神经疾病, 2016, 23(5): 343-347 [4]郁强,刘薇,蒋静,等. 不同泻药致豚鼠结肠黑变病的实验研究[J]. 北京中医药大学学报, 2018, 41(1): 53-59 [5]Mozaffari Shilan,Nikfar Shekoufeh,Daniali Marzieh, et al. 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